Aneurismas de aorta abdominal

Definición de aneurisma: Aneurisma: es una DILATACIÓN LOCALIZADA y PERMANENTE de una arteria cuyo diámetro está aumentado en más de un 50% del diámetro normal que cabe esperar para dicha arteria. Ectasia: es cualquier dilatación arterial que no alcanza a superar el 50% de incremento en el diámetro esperable para el vaso afectado. Arteriomegalia: es la dilatación vascular permanente y DIFUSA, de varios segmentos arteriales. Más del 60% de los aneurismas de aorta se localizan en su segmento abdominal. En general, la localización más frecuente es por debajo del origen de las arterias renales, con un segmento sano entre el origen de los vasos renales y el aneurisma que se denomina cuello.  Este cuello es un segmento fundamental para la estrategia de reparación mediante el implante de endoprótesis o mediante la resección quirúrgica y reemplazo con un injerto. En la actualidad los pacientes que tienen un riesgo  quirúrgico aumentado por patologías concomitantes son aquellos que más se benefician con el implante de una endoprótesis. Los casos más típicos son aquellos pacientes que refieren antecedentes de infarto de miocardio previo, o antecedentes de accidente cerebrovascular. También es habitual que el paciente con aneurisma de aorta sea tabaquista crónico y tenga asociada enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de compromiso de la función pulmonar. En el caso de pacientes con coronariopatía previa, estos tienen riesgo aumentado de isquemia o infarto en el postoperatorio de la cirugía abierta, mientras que las lesiones pulmonares previas incrementan el riesgo anestésico. Otra indicación actual del tratamiento con endoprótesis es la ruptura o fisura del aneurisma de aorta, ya que la cirugía de estos pacientes tiene altas chances de complicaciones en el postoperatorio de la cirugía convencional, con altas tasas de falla multiorgánica, probablemente debida a los episodios repetidos de isquemia del territorio renal y esplácnico desencadenadas por la hipotensión y shock propios de la ruptura contenida y el campleo de la aorta que es parte del procedimiento quirúrgico. Patogenia: La arteria aorta varía la composición histológica de la capa media si uno considera su segmento proximal torácico con respecto al segmento abdominal infrarrenal. La capa media de la aorta presenta en su composición células musculares lisas, colágeno y elastina. En el segmento infrarrenal se observa un adelgazamiento progresivo de la capa media con reducción de las capas de elastina y un engrosamiento de la íntima. Además de la debilidad relativa de la pared en el segmento abdominal, otro mecanismo postulado para la predisposición a la formación de aneurismas en este sector es la influencia de las ondas de reflexión aórtica, las cuales tienen la amplitud más alta en la zona de la bifurcación, donde se reflejan hacia la aorta ascendente. Estas ondas de reflexión explican la mayor presión registrada en la mitad inferior del cuerpo con respecto a la mitad superior. También se ha postulado que el aumento de las metaloproteinasas (enzimas proteolíticas que actúan en la matriz extracelular) que se observa en los pacientes del aneurisma, contribuyen con la degradación que provocan de las fibras colágenas y elásticas a la formación de aneurismas. Epidemiología e Historia Natural: Esta patología se ve más frecuentemente en varones ancianos, y su frecuencia se incrementa a partir de los 50 años. Cuando los pacientes se presentan en la internación con ruptura del aneurisma, la edad promedio de los pacientes es de 76 años, y el tamaño de 8 cm, aunque ya es posible detectar algunos pacientes con ruptura de aneurisma alrededor de los 5 cm de diámetro. Existen factores de riesgo relacionados con la presencia de aneurismas de aorta abdominal como son el tabaquismo, la edad, el sexo masculino y los antecedentes familiares. Está demostrado además que la presencia de hipertensión arterial incrementa el riesgo de ruptura en los pacientes con aneurisma. Luego del análisis de los estudios epidemiológicos es posible aseverar que es seguro esperar para la reparación de los aneurismas hasta que estos alcancen 5,5 cm de diámetro o más, salvo que se presenten signos de ruptura, dolor abdominal, o que se evidencie un crecimiento del saco en los estudios seriados de seguimiento clínico de más de 0,7 cm cada 6 meses o más de 1 cm por año.  Se debe tener en cuenta además que en las mujeres, cuyas aortas son normalmente más pequeñas, debería ponerse un límite más bajo para plantearse la intervención. La velocidad de expansión de los aneurismas es variable, pero se incrementa con el aumento del diámetro, por lo que los aneurismas de 4 cm de diámetro se expanden a una tasa de 0,33 cm /año, de 0,4 cm/año cuando tienen entre 4 y 5 cm de diámetro y de 0,5 cm / año cuando son mayores a 5 cm. Métodos diagnósticos: Ecografía modo B: es el método diagnóstico más barato, no agresivo ni invasivo, y por eso el más utilizado. También es el más dependiente del operador. Permite el diagnóstico de aneurismas de aorta e ilíacos con creciente frecuencia, habitualmente como parte de estudios de screening y también en ecografías abdominales o pélvicas solicitadas por otros motivos que no son la evaluación vascular. Permite la detección temprana de los aneurismas y el seguimiento de los mismos en el transcurso del tiempo, para lo cual es el método diagnóstico ideal debido a que no es invasivo. Sería importante para los estudios de seguimiento tratar de lograr que el estudio siempre sea realizado por el mismo operador en el mismo centro de salud, para incrementar la reproducibilidad del mismo. A veces presenta como dificultad una disminución de la calidad de la imagen en la aorta suprarrenal y en las ilíacas, debido a la interferencia del gas intestinal. Es ideal para los pacientes flacos, y un poco más difícil en los pacientes obesos, a la inversa que en la tomografía computada. Tomografía Computada (TAC): con respecto a la ecografía incrementa en forma significativa el número y la calidad de datos anatómicos y la precisión de las mediciones, siendo fundamental como método diagnóstico en la evaluación previa a la endoprótesis o a la corrección quirúrgica. Tiene como inconvenientes someter a los pacientes a la radiación y que en el caso de los aneurismas el estudio debe realizarse con contraste vascular. Es un método excelente para el diagnóstico de ruptura, donde puede realizarse el estudio sin contraste, ya que se ve correctamente la presencia de hematoma periaórtico y permite evaluar con mucha precisión las arterias ilíacas, teniendo fundamental importancia la correcta visualización del grado y extensión de la calcificación arterial de los vasos. Este dato es fundamental, ya que la presencia de calcificación, especialmente si se asocia con calcificación extrema, puede ser un hecho determinante en el grado de dificultad que acarrea el pasaje de una endoprótesis a través de los segmentos ilíacos para acceder a la aorta infrarrenal. En el caso de los pacientes con aneurisma es habitual, especialmente cuando éste  es de gran tamaño, que la aorta abdominal se desplace hacia adelante traccionada por el crecimiento anterior del propio aneurisma, lo que determina varias modificaciones (FIGURA 1):

angulacion

FIGURA 1: ANGULACIÓN DEL ANEURISMA

  • a) el cuello se torna angulado, y en general se desplaza hacia adelante, antes de desembocar en la cavidad aneurismática,
  • b) las arterias ilíacas primitivas en su origen se encuentran desplazadas hacia la parte anterior de la pelvis, ya que nacen de la bifurcación distal de la aorta, que acompaña al aneurisma en su desplazamiento anterior, pero desde esta posición se dirigen hacia atrás en forma oblicua hacia afuera para adoptar la posición habitual en la zona de la bifurcación entre ilíaca interna y externa, c) desde esta localización posterior se dirigen en forma brusca hacia adelante y hacia afuera otra vez hasta alcanzar el segmento correspondiente a la arteria femoral común. Estos abruptos cambios de dirección y angulaciones traen como consecuencia la producción muy frecuente de un artefacto de deformación elíptica en los cortes tomográficos, por lo que cuando el médico quiere medir el diámetro de un vaso angulado, sólo debe considerar el diámetro menor, que es el verdadero (FIGURA 2).

tomografia

FIGURA 2: DEFORMACIÓN ELÍPTICA CUANDO EL CUELLO ESTÁ ANGULADO.

Otro aporte fundamental de la TAC es su rol fundamental en la evaluación del postoperatorio de las endoprótesis, especialmente en la medición del tamaño del saco aneurismático, que debe reducirse o por lo menos no aumentar de tamaño y en la detección y evaluación de los endoleaks. El tipo de estudio ideal para la evaluación de los aneurismas es la TAC helicoidad con contraste y cortes de 3 mm o menos de diámetro, con la posibilidad de realizar reconstrucción 3D y cortes coronales. Mediciones: las mediciones que deben realizarse previamente a la colocación de una endoprótesis son fundamentales para decidir el tipo de dispositivo y aún si el mismo es imposible de colocar por las características anatómicas del cuello o por tortuosidad y calcificación extrema de los vasos ilíacos. Deben realizarse varias mediciones en la aorta abdominal: (FIGURA 3)

mediciones

FIGURA 3: MEDICIONES HABITUALES DEL ANEURISMA PREVIO AL IMPLANTE DE LA ENDOPRÓTESIS.

a) Se mide el ancho y la longitud del cuello proximal, lo cual es fundamental para decidir el calibre de la prótesis, debiendo recordarse que cuando la aorta supera los 30 mm de cuello estamos llegando al límite de las posibilidades de elegir un ancho adecuado, ya que se calcula un 20% de sobredimensionamiento de la prótesis para que permita un correcto sellado del cuello por debajo de las renales. Es importante medir el cuello en por lo menos 2 segmentos para también poder diagnosticar si el mismo es cilíndrico recto o cónico, siendo este último más dificultoso para el sellado; b) se debe medir la distancia de trabajo dentro de la aorta distal, que abarca desde el segmento infrerrenal hasta la bifurcación. Por lo menos debe contarse con 8 cm de longitud para poder ubicar las 2 ramas de las prótesis bifurcadas, si hay menos espacio debería considerarse el implante de una prótesis aorto-monoilíaca; c) medición del cuello distal a nivel de la bifurcación ilíaca, dato importante para saber si caben ambas ramas de la prótesis bifurcada (si el espacio es muy angosto también debe considerarse una aorto-monoilíaca); d) debe medirse la distancia entre la bifurcación ilíaca y el origen de la hipogástrica, para saber la extensión de la rama principal y de la contralateral cuando se le suma a la distancia b; e)los diámetros de las ilíacas primitivas, externas y femorales, fundamentales para saber el diámetro mínimo de la prótesis que pueden aceptar (debemos considerar que al menos deben tener 6 o 7 mm de diámetro). Resonancia Magnética Nuclear (RMN): La resonancia magnética también permite mediciones precisas tanto del aneurisma como de los segmentos sanos proximales y distales y de las arterias ilíacas, además de no someter al paciente a las radiaciones ionizantes. Sin embargo, no muestra correctamente las calcificaciones de los vasos como la TAC (especialmente importantes en el cuello proximal y en las arterias ilíacas) y no es un buen método en el seguimiento de las endoprótesis, ya que los alambres de metal del stent cubierto provocan artefactos que deterioran la calidad de imagen. Angiografía: Este método ha sido reemplazado por la ecografía y especialmente por la tomografía en la evaluación preoperatoria de los pacientes con aneurisma, ya que es un método cruento que implica someter el paciente al riesgo de complicaciones vasculares, además del uso de sustancia de contraste. Otro motivo de su rol limitado es que habitualmente los sacos aneurismáticos están en parte ocupados por trombos de gran tamaño y la angiografía en este caso ve tamaños menores ya que observa solamente la luz no ocupada por trombos, e incluso a veces la luz de la aorta puede parecer de características normales y no detectarse el aneurisma. Esto es raro, y en ocasiones el tamaño del saco puede calcularse midiéndolo en los casos que la pared de la aorta se encuentre calcificada. La angiografía aporta datos muy importantes cuando se realiza con catéteres marcados, siendo muy precisa en la medición de longitudes y en los diámetros de segmentos no aneurismáticos. También es fundamental en el diagnóstico y evaluación de los leaks, ya que permite ver muy bien el sitio de las fugas y las vías de circulación colateral utilizadas en la producción de los leaks de tipo II (FIGURA 4 Y 5).

endoleaks

FIGURA 4: ESQUEMAS DE LOS ENDOLEAKS TIPO 1 Y 2.

endoleaks2

FIGURA 5: ESQUEMA DE LOS ENDOLEAKS TIPO 3 Y 4

En general se la utiliza en el momento del implante de la endoprótesis o como complemento de la información que se obtuvo en la tomografía.


TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS
La cirugía reparadora del aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una cirugía mayor, que posee una tasa de mortalidad entre el 4 y el 8% a los 30 días, siendo además frecuentes las complicaciones graves con estadías prolongadas de internación y en unidades de cuidados intensivos. Por eso, el implante de endoprótesis implica una intervención mucho más acotada en la región inguinal, lo que conlleva a una recuperación más rápida de los pacientes, que generalmente pueden ser externados entre las 24 y 48 hs posteriores al procedimiento.
Indicaciones de reparación:
Es similar a la reparación quirúrgica, estando indicada la intervención en pacientes asintomáticos cuando el tamaño del saco alcanza los 5,5 cm de diámetro.
Tipos de endoprótesis:

  1. Según la fijación suprarrenal: la fijación suprarrenal en general se trata de un stent desnudo que no está cubierto por la endoprótesis y permite el flujo a través de los struts hacia los vasos viscerales (tronco celíaco, mesentérica superior y ambas arterias renales), por lo que se denomina ¨FREE FLOW¨ (flujo libre). La fijación se produce por la fuerza radial que ejerce dicho stent sobre la pared de la aorta, y en ocasiones por el aditamento de ganchos que penetran en la pared de la aorta. Existen algunos modelos de endoprótesis que presentan fijación sin free flow, , mediante ganchos que se desprenden directamente del borde superior del stent cubierto y se localizan inmediatamente por debajo del origen de los vasos renales.
  2. Según la construcción: pueden ser bifurcadas o monoilíacas.

Bifurcadas: tienen 2 ramas que se implantan en ambas arterias ilíacas. Dicho implante a su vez puede realizarse mediante el acoplamiento de módulos en las prótesis bifurcadas MODULARES (un módulo principal que cubre la aorta desde el cuello hasta una de las ilíacas, y un módulo de la rama ilíaca contralateral que se ensambla con una zona de acoplamiento de la rama principal); o con el despliegue dentro de la aorta de toda la prótesis mediante cables de liberación sin módulos en las que son bifurcadas COMPACTAS.
Monoilíacas: estas cubren una sola rama ilíaca y deben forzosamente  combinarse con un by-pass fémoro-femoral cruzado para irrigar el miembro contralateral y el bloqueo del flujo en la ilíaca primitiva del lado opuesto a la prótesis para evitar que se llene el saco aneurismático mediante el empleo de oclusores. Las monoilícas tienen como ventaja la rapidez y sencillez del implante, por lo que se utilizan generalmente cuando los pacientes tienen rupturas agudas contenidas del aneurisma y se encuentran inestables clínicamente, cuando es imposible subir dispositivos por alguna de las 2 ilíacas y en casos de cuellos proximales muy difíciles o cuellos distales pequeños . Tiene  como desventaja el hecho de que no se reconstituye fisiológicamente el flujo hacia ambos miembros inferiores ya que hay que ocluir una de las arterias ilíacas, por lo que en caso de oclusión de la única rama permeable se produce la trombosis de todo el trayecto de la endoprótesis hasta el origen de las arterias renales.

  1. Comodidad para el usuario y facilidad de colocación: esto está determinado básicamente por tres características fundamentales: el calibre del sistema de liberación, que tenga una cubierta hidrofílica para disminuir la fricción especialmente en arterias tortuosas y calcificadas y que el sistema de liberación tenga pocos pasos y que los mismos sean sencillos. También es importante la flexibilidad y la adaptabilidad de las endoprótesis a las curvas una vez que han sido liberadas. Esto se logra gracias al incremento en el número de anillos de stent que presenta la endoprótesis, ya que el espacio entre los stents tiene la tela desnuda y actúa como una especie de articulación flexible, por lo que si tiene mayor número de anillos, también tendrá mayor número de segmentos articulables y una mayor flexibilidad. Estos en general son los modelos más modernos de endoprótesis.
  2. Según el tipo de stent metálico: pueden ser de acero inoxidable o de una variante del mismo que se denomina elgiloy o de nitinol, que es una aleación autoexpandible por el incremento de la temperatura.
  3. Accesorios: stents, cuffs, oclusores, coils, embolización por discos. I) Los stents son desnudos, de cromo-cobalto o acero inoxidable y se utilizan desnudos básicamente en 3 ocasiones: 1) para rectificar el curso de un segmento distal de la endoprótesis en los segmentos ilíacos que impiden el buen flujo a través de la misma debido a acodamientos o a incompatibilidad entre la prótesis y la curva extrema del vaso, 2) para tratar obstrucciones de arterias ilíacas que no deben ser cubiertas con la endoprótesis pero que han debido ser tratadas con balón para permitir el paso del sistema liberador y 3) en los casos de fugas internas tipo I proximales debido a cuellos angulados y cónicos de poca longitud, donde el stent refuerza la compresión de la tela proximal contra la pared aórtica, incrementa la capacidad de fijación de la prótesis evitando ulteriores desplazamientos distales de la endoprótesis y además ejerce en ocasiones la fuerza radial suficiente como para rectificar la curva del cuello y hacerlo más amigable para recibir la endoprótesis. Muchas veces se utiliza en combinación con manguitos o cuffs proximales. II) Los Cuffs o manguitos proximales son endoprótesis cortas tubulares que se utilizan para corregir las fugas internas de tipo I proximales, ya sea por un implante demasiado bajo de la endoprótesis original, lo que impide el correcto sellamiento del cuello, o por la deformación del cuello proximal con el paso del tiempo, o por el desplazamiento distal de la endoprótesis que se acoda y baja debido a las fuerzas de tensión interna en su relación con el aneurisma. Los cuffs corriegen estas situaciones permitiendo sellar el cuello proximal cuando la prótesis original presenta alguno de estos problemas. III) Los oclusores se usan para bloquear el flujo en las arterias ilíacas contralaterales al implante de los injertos aorto monoilícaos. Constan de un anillo de stent cubierto con tela sin segmentos descubiertos para permitir el paso del flujo.  IV) los Coils se usan para ocluir las arterias hipogástricas homolaterales que están en contacto con los sacos aneurismáticos de los aneurismas ilíacos, para evitar que a través de colaterales entre los vasos hipogástricos se llene el saco. V) Los oclusores mediante discos cumplen la misma función que los coils, y son útiles para producir el bloqueo de vasos de pequeño y también de gran tamaño, donde a veces los coils tienen limitaciones de tamaño.
  4. Endoprótesis diseñadas para cubrir la aorta a través de ramas principales: 1) Perforadas: presentan agujeros en el diseño que coinciden con los ostium de las arterias renales y digestivas. A través de estas perforaciones se introducen stents descubiertos vasculares hacia las ramas. 2) Ramificadas: el stent de la andoprótesis emite ramas cubiertas de tela hacia las arterias viscerales, sin provocar solución de continuidad en la endoprótesis.