Accesos venosos centrales

Los accesos venosos pueden ser centrales o periféricos. Los primeros involucran el cateterismo de los troncos venosos del tórax (venas subclavias, yugulares, troncos braquiocefálicos y vena cava superior) y las venas femorales, ilíacas y vena cava inferior. Los accesos periféricos involucran las venas del antebrazo y de los pies. Los accesos venosos centrales se utilizan en diferentes situaciones clínicas; entre las más comunes están: a) infusión de fluídos para reposición de volemia o sangre, b) colocación de catéteres venosos para diálisis, c) colocación de catéteres para infusión de drogas quimioterápicas en forma permanente o por lapsos de tiempo prolongados, d) infusión de drogas irritantes mal toleradas por el sistema venoso superficial de los miembros superiores, como puede ser el potasio hipertónico, etc. Vamos a describir las vías de acceso venoso central y sus ventajas y desventajas. El hecho de que dichos catéteres sean utilizados por períodos prolongados hace que con el paso de los días o semanas de utilización surjan problemas relacionados con trombosis o infecciones que deben ser detectados y tratados correctamente.

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FIGURA 1: Esquema de la punción venosa yugular

I)      VÍA YUGULAR INTERNA:

a)     Anatomía: la vena yugular interna sale desde el cráneo a través del agujero rasgado posterior y desciende por el cuello en contacto con la arteria carótida interna, ubicándose por detrás del músculo esternocleidomastoideo, salvo en su tercio inferior, donde se localiza entre el fascículo esternal y clavicular de este músculo. Al entrar al tórax lo hace por detrás de la articulación esternoclavicular donde se una con la vena subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico. Antes de terminar presenta válvulas que pueden dificultar el avance de las cuerdas de piano en el momento de la punción.

b)     Técnica de la punción (figura 1): el paciente se coloca en decúbito dorsal y se elevan las piernas para incrementar la presión venosa e ingurgitar la vena yugular. El sitio de punción posterior se localiza a tres traveses de dedo por encima de la clavícula (aproximadamente 5 cm) en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, dirigiéndose la aguja hacia el hueco supraesternal por debajo del músculo hasta que se encuentra la vena, con aspiración continua ejercida mediante presión negativa de una jeringa. La cabeza del paciente debe girarse ligeramente para poder poner mejor en evidencia los bordes del músculo y exponer en forma adecuada la zona de punción. En caso de que luego de intentos repetidos no puede accederse a la vena o se realiza la punción accidental de la arteria carótida es mejor no insistir para evitar complicaciones como el hematoma, ya que en algunos pacientes la vena puede encontrase trombosada o colapsada por el mismo efecto de compresión del hematoma del celular subcutáneo. En ese caso debe cambiarse hacia la via opuesta. Es útil en ocasiones realizar un eco doppler venoso para descartar alteraciones de la vena yugular previamente a la punción. Otra manera de ingurgitar la vena es mediante la maniobra de valsalva. Otra zona de punción es la denominada anterior, la que toma como reparo la división de los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo, punzando la vena con la aguja dirigida hacia la tetilla del mismo lado de la punción. Esta técnica está más cerca de la cúpula pleural, por lo que debe realizarse con la idea de que el neumotórax es una posibilidad a considerar como posible complicación.

c)     Ventajas y desventajas: Compresión:  la vía yugular tiene la ventaja de ser muy útil es pacientes anticoagulados, ya que al retirar el introductor de la vena la hemostasia se obtiene por acción de la gravedad, solamente con colocar al paciente en posición semisentada. Otra ventaja de esta vía es que en el caso de producirse un hematoma se puede comprimir el cuello con relativa facilidad. Es inferior a la vía subclavia en el caso de pacientes inmunocomprometidos, ya que cerca de la zona de punción se encuentra el cabello. Por otro lado, debido a que la zona de punción se encuentra lejos de la cúpula pleural, es raro que se provoque neumotórax o hemotórax, por lo que también es una vía de utilidad en el caso de pacientes con trastornos respiratorios asociados. Como desventaja podemos decir que no es una vía de acceso fácil en el caso de pacientes obesos con cuello corto, ya que la vena es más difícil de acceder, en parte por la menor nitidez de los reparos anatómicos en este tipo de pacientes.

d)     Complicaciones: la complicación más preocupante es la punción de la arteria carótida, ya que en ocasiones, y especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulación, pueden formarse hematomas, que cuando adquieren gran tamaño pueden desplazar y comprimir la tráquea y provocar síntomas de asfixia. Otras complicaciones más raras son las fístulas arteriovenosas y el pseudoaneurisma arterial carotídeo. Es importante tener en cuenta que cuando se punza accidentalmente la carótida, aunque el hematoma que se forma es pequeño, las ulteriores punciones de la vena serán muy dificultosas por la alteración del curso de la misma y la compresión o colapso por la ocupación del celular subcutáneo con la sangre proveniente del vaso arterial.

II)    VÍA SUBCLAVIA:

a)    Anatomía: la vena subclavia es la continuación de la vena axilar y transcurre en casi todo su trayecto por detrás de la clavícula, hasta el punto donde su une con la vena yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico, por detrás de la articulación esternoclavicular.
Técnica de la punción: con el paciente en posición de Trendelemburg, es ideal lograr que el hombro del paciente esté retraído hacia atrás, lo que puede lograrse colocando una almohada en su dorso, ubicada entre los omóplatos. La cabeza debe girarse levemente hacia el lado contralateral, sin exagerar este movimiento, ya que está demostrado que los giros de la cabeza extremos pueden provocar cambios en los trayectos venosos y alterar el camino normal que deben seguir las cuerdas de piano hacia el tórax. Como en el caso de la vía yugular, la ingurgitación de la vena también puede mejorarse mediante la maniobra de valsalva. El sitio de punción tradicional es en un punto de la piel por debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo, dirigiendo la aguja hacia el hueco supraesternal (FIGURA 2). Luego de que la aguja penetra la piel con una inclinación de 45 grados se avanza hasta colocarse por debajo de la clavívula, y desde este punto se baja la cola de la misma para avanzarla por detrás del hueso con la menor inclinación posible (30 grados o menor) hasta alcanzar la sangre proveniente de la vena mediante la aspiración continua.

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Figura 2- Técnica de la punción subclavia

a)    Complicaciones: la punción subclavia tiene 2 complicaciones importantes: 1)el neumotórax y el hemoneumotórax  y 2)los hematomas, que son típicamente difíciles de comprimir, debido a que se originan por detrás del hueso, y no pueden ser alcanzados por la presión ejercida sobre el sitio de punción.

b)    Ventajas y desventajas: Estas dos complicaciones son importantes para determinar que la vía de acceso subclavia no es la ideal en pacientes con alteraciones de la coagulación o anticoagulados, por lo que no se recomienda utilizar esta vía en estos pacientes, siendo más adecuada la opción yugular. Tampoco es una vía recomendable en los pacientes con grave compromiso respiratorio y en aquellos sometidos a ARM, especialmente en aquellos sometidos a PEEP, ya que la adición de una complicación como el hemotórax puede desencadenar consecuencias catastróficas en estos pacientes. En el caso de que  esta vía deba utilizarse de todas formas en pacientes con alteraciones respiratorias, siempre es conveniente realizar la punción del lado del pulmón que se encuentre más comprometido, donde el impacto de un eventual neumotórax sea menor para el paciente. Otra desventaja es el fenómeno de ¨pinch off¨ (pinzamiento) que se produce entre la clavícula y la primera costilla y puede determinar con el tiempo el mal funcionamiento o incluso el corte del catéter con su posterior migración a la circulación derecha.

La arteria subclavia también tiene ventajas que hacen deseable su utilización en muchos pacientes. Uno de los aspectos más importantes es la poca variabilidad en el trayecto de la vena por detrás de la clavícula y la constancia de los reparos anatómicos, lo que hace que la vía sea la más adecuada en aquellos pacientes obesos o con cuello corto, en los cuales no es recomendable la punción yugular. También es la vía más limpia y con menor riesgo de infecciones debido a que es más sencillo obtener una limpieza adecuada de la zona de punción, aventajando a la vía yugular por la ausencia del pelo de la cabeza y a la vía femoral por la ausencia de pliegues cutáneos y pelos, lo que hace que esta vía sea también la mejor en los casos de pacientes inmunocomprometidos.

I)      VÍA FEMORAL:

a)    Anatomía: la vena femoral se localiza junto con la arteria del mismo nombre y el nervio crural en el triángulo de Scarpa. Su ubicación relativa con las otras 2 estructuras es por dentro de la arteria femoral y por fuera del nervio crural.
b)  Técnica de punción: El paciente puede ayudar con la ingurgitación del vaso mediante la maniobra de valsalva. El sitio de punción se encuentra ubicado 1 cm por dentro del pulso femoral y 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal. El ligamento inguinal coincide con el pliegue inguinal cutáneo que se toma como referencia en los pacientes flacos, pero en los pacientes obesos el pliegue inguinal se encuentra descendido, por lo que deja de ser una marca superficial confiable que corresponda a la localización profunda del ligamento inguinal. En estos pacientes es importante tomar como reparo la imagen radioscópica de la cabeza del fémur como referencia a través de la radioscopia, debiéndose realizarse la punción a nivel del tercio medio de la cabeza femoral (FIGURA 3).
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Figura 3: Esquema de la punción venosa femoral.

c)    Complicaciones: esta vía presenta como complicación la punción accidental de la arteria, aunque en general es rara la formación de hematoma si se aplica la compresión de forma inmediata. Una complicación rara es la formación de un hematoma retroperitoneal cuando se compromete la arteria, especialmente en punciones altas por encima del ligamento inguinal. Es difícil de detectar y debe sospecharse por el antecedente de la punción, la hipotensión y la caída del hematocrito. El diagnóstico se realiza por TAC sin contraste o ecografía abdominal. El tratamiento es expectante, salvo que el paciente esté comprometido hemodinámicamente, donde está indicada la exploración quirúrgica.

d)    Ventajas y desventajas: la vía yugular es la más afectada por las complicaciones infecciosas, por lo que sólo debe utilizarse como vía alternativa. Es más sencilla de realizar en pacientes flacos, y es preferible sobre la vía subclavia en aquellos con alteraciones de la coagulación y que no es posible utilizar la vía yugular. Es además una buena alternativa cuando el acceso a través del tórax está impedido por diferentes razones.

POSICIÓN DISTAL DE LOS CATÉTERES CENTRALES
                 La correcta localización distal de la punta de los catéteres centrales es un asunto de fundamental importancia a los efectos de asegurarse el correcto funcionamiento de los mismos y también evitar complicaciones graves relacionadas a la posición incorrecta. Por este motivo es importante controlar la posición del catéter luego de finalizada la punción mediante la realización de una radiografía penetrada de tórax en posición de frente o mediante la imagen radioscópica en una sala de hemodinamia. La posición ideal distal de los catéteres venosos centrales es la zona de la carina bronquial, según la mayor parte de las publicaciones científicas (referencias Br J of Anesthesia 2006; 96: 335-340 y figura 4). La vena cava superior a esta altura del mediastino se encuentra de 2 a 3 cm por encima de su desembocadura en la aurícula derecha. Por debajo de este punto comienza la reflexión pericárdica sobre la vena, por lo que cualquier perforación de la misma va a implicar el desarrollo de taponamiento cardíaco, el cual se porduce en ocasiones por el mismo pasaje de sangre desde la vena al saco pericárdico o también por la entrada de los líquidos de infusión y drogas que se ingresan a través de la luz del catéter. La perforación de la vena por encima de la carina bronquial puede provocar hemo o hidromediastino, la cual es una complicación menos grave que el taponamiento. Las localizaciones más proximales a la carina bronquial en general implican la localización del catéter en alguno de los troncos venosos braquiocefálicos o la navegación incorrecta desde las venas yugular y subclavia hacia las venas subclavias homolaterales o yugulares intracraneanas, lo que predispone a perforación y flebitis con trombosis venosa debido a la irritación química y mecánica del catéter en contacto directo con la pared de la vena (figura 5). También las localizaciones distales a la carina son incorrectas y peligrosas, no sólo por la probabilidad de taponamiento, sino también por el contacto del catéter con las cámaras cardíacas, lo que puede provocar arritmias, daño valvular, irritación del seno coronario, etc.


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Figura 4: Posición distal de los catéteres centrales

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Figura 5: Trayectos erróneos de los catéteres centrales

TROMBOSIS
                 La trombosis de las venas centrales ocurren en relación a los catéteres centrales de acuerdo a tres mecanismos que pueden darse en forma aislada o combinada: 1) Tiempo prolongado de permanencia en la vena, siendo obvio que con el correr de las semanas se incrementa la probabilidad de trombosis, 2) la influencia de la patología de base, especialmente importante en aquellos pacientes con neoplasias que generan fenómenos protrombóticos, y 3) las características de las infusiones o drogas que se administran a través de los mismos, especialmente si son irritantes venosos (como en el caso de la alimentación parenteral, drogas inotrópicas, potasio en altas concentraciones, etc). Hay varios tipos de presentación de las trombosis. Existe aquella que se forma alrededor  del catéter sin ocluir la vena, rodeándolo como si fuera una manga, provocando la disfunción de los mismos, con la producción de obstrucción de tipo valvulado, que permite la inyección pero no la aspiración de fluídos. Este problema es posible corregirlo mediante el tratamiento percutáneo con la técnica de ¨stripping¨, que básicamente consiste en despojar al catéter de la vaina de fibrina que lo rodea mediante el raspado de su superficie externa con un lazo del tipo utilizado para extracción de cuerpo extraño.  Otro tipo de trombosis más grave es la que oblitera totalmente el flujo en la vena, provocando signos y síntomas que van a varias de acuerdo a la localización de la obstrucción (edema del brazo en caso de oclusión subclavia o edema en esclavina en el caso de la vena cava superior). En estos casos es recomendable retirar el catéter y realizar la angioplastia del segmento ocluído mediante la combinación de técnicas de recanalización (tromboaspiración, trombolisis local y el implante de stents). Estas trombosis graves deben recibir tratamiento anticoagulante prolongado luego del tratamiento endovascular.
 
Referencias
1)   P. A. Stonelake and A. R. Bodenham. The carina as a radiological landmark for central venous catheter tip position. British Journal of Anesthesia 2006; 96: 335-340.  
Jean-François Timsit. What is the best site for central venous catheter insertion in critically ill patients? Critical Care 2003, 7:397-399.