Angioplastia en el infarto agudo de miocardio


En el año 1993 se publicaron 3 estudios randomizados sobre el tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio, de los cuales el estudio PAMI fue el que incluyó el mayor número de pacientes (395). Este estudio alcanzó una reperfusión exitosa en el 97% de los casos, con un flujo TIMI III en el 94%, dentro de los 60 minutos en el grupo de angioplastia con balón. Se  comparó este tratamiento con la infusión de trombolíticos por vía endovenosa (t-PA). Los pacientes tratados con angioplastia también tuvieron una tendencia a menor mortalidad intrahospitalaria (2.6% vs 6.5% p=0.06). Cuando se analizó la combinación de muerte con reinfarto, la angioplastia mostró un beneficio contundente (5.1 vs 12%, p=0.02), y una reducción significativa en la incidencia de hemorragia intracranial, efecto adverso serio característico del tratamiento trombolítico. Al analizarse los resultados en pacientes de alto riesgo (edad mayor a 70 años, infarto anterior y frecuencia cardíaca mayor a 100), se demostró una reducción significativa de la mortalidad con la angioplastia (2 vs 10,4%, p= 0.01).
El metaanálisis de los estudios randomizados de angioplastia con balón versus trombolíticos por el PCAT (Primary Coronary Angioplasty Trialists), demostró reducción significativa de la mortalidad a los 30 días, y de la combinación de muerte y reinfarto (34 y 40% de reducción de riesgo). También se encontró que la angioplastia primaria redujo el porcentaje de stroke en general y el hemorrágico en particular. Estos efectos beneficiosos de la angioplastia permanecían a los 6 meses del seguimiento.
También se analizaron las combinaciones de tratamiento en la revascularización percutánea, como por ejemplo en el estudio STOPAMI, que comparó la angioplastia con stent y abciximab versus la administración endovenosa de t-PA. El grupo de pacientes tratados con angioplastia tuvieron una menor incidencia combinada de muerte, infarto y accidente cerebro-vascular (8,5% vs. 23% a los 6 meses de seguimiento, p=0.02).
En los estudios comparativos más recientes entre trombolíticos y angioplastia, entre los años 1997 y 2002, la mayor parte de los estudios incluían el tratamiento con inhibidores IIb-IIIa como complementario a la colocación de stent. En estos estudios también se encontró una reducción significativa de la incidencia de muerte, stroke y reinfarto con el tratamiento con angioplastia, calculándose que se salvaron 20 pacientes cada 1000.
Ventajas de la angioplastia primaria en el infarto con respecto a los trombolíticos.

A)  RESTAURACIÓN SUPERIOR DEL FLUJO:

La angioplastia primaria permite obtener un grado TIMI de flujo III en más del 90% de los pacientes, y este flujo se ha demostrado que mejora la sobrevida en los pacientes con infarto. En cambio, con el tratamiento trombolítico sólo se logra alcanzar TIMI III en el 65% de los casos. Además la efectividad del tratamiento lítico se reduce significativamente con el paso de las horas, siendo más efectivo cuando se administra dentro de las 3 horas de comenzado el cuadro.

Además del grado de flujo se debe analizar el grado de perfusión, ya que aquellos pacientes con flujo conservado pero con deterioro de la perfusión en la zona del infarto presentan peor pronóstico. Los pacientes con deterioro severo de la perfusión miocárdica medidos mediante los grados TIMI de perfusión tienen una mortalidad a los 30 días del 3,1% (grados 0 y 1), comparados con los grados 2 (1,4%) y grados 3 (0,4%), p =0.01. En estudios comparativos entre trombolíticos y angioplastia se demostró que en el último grupo de pacientes el grado de perfusión era mejor, lo cual correlacionó con una menor mortalidad.

B)    TRATAMIENTO DE LA CAUSA FISIOPATOLÓGICA DEL INFARTO:

Luego del tratamiento trombolítico se observa que más del 90% de los pacientes con reperfusión exitosa queda con lesiones residuales mayores al 50%, lo que puede explicar en parte la mayor tasa de angina post infarto e infarto en este grupo de pacientes cuando se los compara con la angioplastia. El reinfarto se redujo del 7% con trombolítcos al 3% con angioplastia en un metaanálisis de estudios randomizados. Por otro lado, la tasa de reoclusión luego de la angioplastia es menor que con trombolíticos, especialmente si se utilizan stents (0 a 6% vs 25 a 39% con trombolíticos).

C)    DEFINICIÓN DE LA ANATOMÍA CORONARIA Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO:

La coronariografía en el contexto de la angioplastia primaria permite definir la extensión de la enfermedad y determinar el pronóstico ulterior, como es especialmente cierto en los pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos y también en aquellos que no presentan lesiones residuales significativas luego del evento agudo.

D)    REDUCCIÓN EN LA TASA DE COMPLICACIONES MECÁNICAS POST INFARTO:

La angioplastia primaria en el infarto reduce en forma significativa la tasa de ruptura cardíaca interna (CIV e Insuficiencia mitral) y externa (ruptura de la pared libre con taponamiento).

Trombolisis versus traslado para angioplatia primaria

La mayoría de los infartos llegan a instituciones de baja complejidad que no tienen disponibilidad de angioplastia primaria, pero pueden administrar tomboliticos.   

Existen definiciones sobre los tiempos de isquemia relacionados con el comienzo de tratamiento con angioplastia: A) Tiempo de isquemia: desde que comienzan los síntomas hasta la insuflación del balón en la coronaria. B) Tiempo puerta-balón: desde que el paciente ingresa al hospital para ser sometido a tratamiento hasta que se insufla el balón en la coronaria, también denominado intervalo de tratamiento.  

Varios estudios, incluyendo un metaanálisis  con 3749 pacientes  demostraron que el mayor beneficio de la angioplastia está basado en el reinfarto y el ACV sin diferencias con respecto a la mortalidad, concluyendo que:

1- El traslado es factible y no se asocia a riesgos significativos

2-La ATC parece otorgar mayores beneficios en pacientes que se presentan más tardíamente a la consulta desde el inicio de la sintomatología (más de 2 a 3 horas), sin encontrarse diferencias con los trombolíticos en aquellos pacientrs en quienes la droga puede ser administrada dentro de las 2 horas de evolución.

3-El beneficio observado con la angioplastia se neutraliza en relación a los trombolíticos cuando la demora en su aplicación (puerta-balón) es mayor a los 90 minutos. Es aceptable que estos tiempos sean más prolongados en aquellos pacientes que se presentan con grave falla de bomba o shock cardiogénico, o infartos extensos en los cuales la reperfusión con trombolíticos hubiera fracasado y en quienes la ATC ha demostrado mejores resultados.

4- A pesar de que la demora en administrar trombolíticos se asocia con un incremento significativo de los eventos adversos graves en los pacientes sometidos a este tratamiento, este deterioro pronóstico no es tan claro con la demora en la angioplastia, la cual tiene una tasa de eventos mayores graves relativamente estable a pesar de la demora. Esto se debe probablemente a que el grado de salvataje del músculo cardíaco es estable a pesar de la demora en el tiempo en los pacientes sometidos a angioplastia. También cabe recordar que el tratamiento trombolítico tiene mayores tasas de ruptura cardíaca y de hemorragia intracraneal a medida que se demora el tiempo de tratamiento, mientras que esto no ocurre con la angioplastia.

El estudio PRAGUE-2 compraró el traslado desde centro sin angioplastia hasta centros con posibilidad de ella en pacientes con infarto, comparado con el tratamiento local con estreptoquinasa, mientras que el estudio DANAMI-2 compraró el traslado para realizar angioplastia primaria comparado con el tratamiento local con t-PA. El transposte de los pacientes con infarto y su posterior revascularización mecánica resultó en una reducción del 42% en la tasa combinada de muerte, reinfarto y stroke con respecto al tratamiento trombolítico.

Recientemente fue publicado el estudio TRANSFER AMI, el cual randomizó 1059 pacientes de alto riesgo cursando infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST y que hubieran recibido terapia fibrinolítica en centros sin disponibilidad para  angioplastia, a tratamiento médico standard versus transferencia inmediata a un centro de mayor complejidad (dentro de las 6 horas de recibir el fibrinolitico) demostrando que el tratamiento invasivo tubo menos eventos cardiovasculares (muerte, reinfarto, recurrencia  isquémica y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o shock cardiogenico) a 30 días, a expensas de menores complicaciones isquemicas, sin que se hayan registrado mayor  número de complicaciones en relación al traslado.

De lo descripto en los párrafos anteriores surgen las actuales recomendaciones del AHA/ACC con respecto a la angioplastia primaria, a saber:

CLASE 1 NIVEL DE EVIDENCIA A: Pacientes cursando síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro con capacidad de realizar angioplastia primaria dentro de los 90 minutos al primer contacto médico

CLASE 1 NIVEL DE EVIDENCIA A: Pacientes cursando sindrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro con capacidad de realizar angioplastia primaria en shock cardiogenico.

CLASE 1 NIVEL DE EVIDENCIA B: Aquellos pacientes cursando síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro sin capacidad de realizar angioplastia primaria, y no pueden ser transferidos a un centro con dicha disponibilidad dentro de los 90 minutos al primer contacto médico, deben recibir terapia con fibrinolíticos, a menos que estas drogas se encuentren contraindicacadas.


Angioplastia facilitada

La racionalidad de investigar este tópico proviene del hecho de que cuando los pacientes sometidos a angioplastia primaria son angiografiados antes del tratamiento se observa que aquellos que antes de la angioplastia presentan TIMI III de flujo tienen una mejor evolución clínica. Por este motivo se razonó que tal vez la administración previa de tratamiento trombolítico o inhibidores de la GP IIb/IIIa o su combinación, aumentarían la tasa de pacientes que llegan a la sala de cateterismo con la arteria permeable y flujo normal, lo que tal vez contribuiría a mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, el estudio ASSENT-4 demostró que los trombolíticos administrados previamente a la angioplastia eran perjudiciales, mientras que el estudio FINESSE, analizó los resultados en tres grupos de tratamiento adyuvante a la PCI: Abciximab, reteplase y abciximab y placebo, observándose también una falta de mejoría pronóstica en los grupos con drogas con respecto al placebo, por lo que podría concluirse que por el momento no se encuentra justificado el uso rutinario de la angioplastia facilitada en el contexto de pacientes con IAM sometidos a angioplastia primaria.

Inhibidores de las glicoproteínas IIbIIIa

Los 3 estudios más recientes que evaluaron estas drogas (abciximab y tirofiban) en comparación con placebo como terapia coadyuvante en el desarrollo de la angioplastia primaria (BRAVE3-ON TIME2-HORIZONS AMI) no han demostrado diferencias significativas cuando se evaluó muerte, infarto recurrente, y necesidad urgente de nueva revascularización del vaso tratado a los 30 días, además del tamaño del infarto, por lo que, actualmente, en el contexto de la administración de AAS/tienopiridinas, el uso de  inhibidores de las glicoproteínas IIbIIIa no puede ser recomendado como terapia de rutina. Estos agentes podrían proveer mayor beneficio en casos seleccionados, como por ejemplo, pacientes con trombos de gran tamaño o aquellos quienes no hayan recibido una adecuada dosis de carga de tienopiridinas.

Tromboaspiración

La presencia de abundante contenido trombótico puede en primer lugar, dificultar la obtención de un satisfactorio resultado angiográfico, y en segundo lugar, embolizar distalmente durante el procedimiento, provocando oclusión tanto de ramas intramurales como de la microcirculación (dependiendo del tamaño del infarto) aumentando así el area del infarto. Puede además, favorecer  la reoclusión del vaso tratado. Con la finalidad de disminuir la probabilidad del desarrollo de este fenómeno se ha evaluado la eficacia de la tromboaspiración manual como adyuvante a la angioplastia primaria. El estudio TAPAS comparó dos estrategias de reperfusión en pacientes cursando sindrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST:  tromboaspiración previa a la angioplastia versus angioplastia con balón, seguidas ambas ramas del implante de stent convencional. Todos los pacientes eran tratados con AAS, clopidogrel, heparina no fraccionada y abciximab (a menos que presentaran contraindicaciones). Los resultados del estudio demostraron diferencias significativas con respecto a la resolución del segmento ST en el grupo tratado con tromboaspiración, sin diferencias en relación a  muerte, reinfarto o necesidad de nueva revascularización del vaso tratado a 30 días. De todos modos, al año, la frecuencia de muerte de origen cardiovascular y reinfarto no fatal fue estadisticamente menor en el grupo tromboaspirado.

En un metaanálisis publicado en el año 2008 por De Luca se observó con la tromboaspiración manual una mejoría en la tasa de flujo TIMI III y MBG 3 (myocardial blush grade), menor embolización distal y menor mortalidad.   Por lo tanto, es razonable asumir que esta estrategia resulta clinicamente útil en pacientes cursando sindrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST con alto contenido trombótico, y probablemente este beneficio es menor cuando las ramas comprometidas son de pequeño diámetro o el contenido de trombo escaso.

En el caso de la tromboaspiración mecánica (angiojet), esta técnica es menos accesible debido a su costo, más dificultosa de aplicar técnicamente y se ha demostrado que no produce ningún beneficio clínico en los pacientes con infarto, e incluso podría ser perjudicial.

Filtros de protección distal

La embolización de micropartículas durante el intervencionismo coronario percutáneo puede ser permanente e inevitable, y constituir una causa importante de complicaciones periprocedimiento, que pueden llegar al 10%. En el estudio EMERALD, el cual evaluó el dispositivo PercuSurge GW, concluyó que si bien es capaz de extraer las partículas embólicas, no reduce el tamaño del infarto, ni mejora el flujo microvascular ni los resultados a largo plazo. Este dispositivo de protección embólica consta de un balón sobre una cuerda que impide el flujo anterógrado en forma transitoria y la posterior aspiración mediante un catéter de todos los émbolos atrapados entre el balón distal y la zona del implante del stent. Ha sido utilizado con éxito como protección embólica en la angioplastia carotídea.

Otro sistema de protección embólica más utilizado en la actualidad es el de los filtros, los cuales fueron testeados en el estudio PROMISE, sin encontrarse beneficio clínico en estos pacientes.

Las causas probables de la ausencia de beneficio clínico en el contexto del infarto podrían deberse a:

- Imposibilidad de proteger las múltiples ramas coronarias de división proximales al filtro.

- Embolización provocada por la liberación del dispositivo.

- Demora en la angioplastia causada por uso del dispositivo.

-  Otras causas de disfunción circulatoria en el infarto, como la liberación de sustancias vasoactivas.

Stents liberadores de droga

El uso de stents con droga en la angioplastia primaria parece reducir la tasa de reestenosis a mediano plazo comparado con el implante del stent metálico desnudo, así como ocurre en otros contextos clínicos donde se realiza angioplastia, aunque todavía no está difundido su uso en forma indiscriminada, especialmente debido a la precaución originada en los reportes de trombosis tardía de los stents con droga, aunque no hay descripto incremento en la tasa de oclusión aguda de los stents con droga cuando son implantados en pacientes con infarto. El estudio TYPHOON, que evalúo el uso de stent con sirolimus (Cypher), mostró una reducción significativa en la tasa de revascularización del vaso blanco con respecto al stent desnudo, mientras que el estudio PASSION, reestenosis con el stent con droga.

SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES:

A)    PACIENTES NO ELEGIBLES PARA TROMBOLISIS:

Aproximadamente entre el 25 y el 30% de los pacientes no pueden recibir tratamiento  trombolítico por diversas razones, entre las más comunes se encuentran los pacientes con antecedentes de CRM previa, mayores de 75 años debido al riesgo concomitante de hemorragia intracraneal y aquellos pacientes con contraindicaciones de tipo hematológico. En los pacientes con no elegibles para tratamiento trombolítico en el infarto la realización de angioplastia primaria reduce la mortalidad en más de un 40%, por lo que el tratamiento está recomendado en estos pacientes.

B)    SHOCK CARDIOGÉNICO:

El estudio shock demostró que la mortalidad a 30 días fue menor en el grupo de pacientes sometidos a angioplastia o revascularización por cirugía cuando se los comparó a los que fueron tratados con medicación, siempre y cuando tuvieran menos de 75 años. Sin embargo, en el registro shock se observó que aún los pacientes mayores de 75 años también eran beneficiados con la revascularización. En los pacientes con shock cardiogenico debería intentarse realizar el tratamiento con revascularización más allá de las 12 horas de comienzo de los síntomas. También debería considerarse en aquellos pacientes con enfermedad de 3 vasos tratar de alcanzar la revascularización más completa posible, aún de aquellos territorios lejanos al del IAM.

C)    ANCIANOS:

Los pacientes ancianos tienen un incremento en el riesgo de sufrir una hemorragia intracraneal y ruptura cardíaca con el tratamiento trombolítico. La angioplastia primaria reduce la mortalidad en los pacientes con infarto. En el estudio senior PAMI en pacientes mayores a 70 años se observó una reducción de la tasa de isquemia recurrente, muerte, reinfarto y stroke en los pacientes tratados mediante angioplastia primaria.

D)    PACIENTES CON CRM PREVIA

Los pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) tienen varias características distintivas: a) Las trombosis agudas de los puentes venosos son resistentes al tratamiento trombolítico, observándose en el estudio GUSTO 1 que sólo el 32% de los by-pass alcanzó flujo TIMI III luego del tratamiento trombolítico. Esto se debe probablemente a que el puente venoso tienen un mayor volumen de trombos, mayor riesgo de embolización, los conductos son más ectásicos y el lecho distal de salida generalmente es pequeño, ya que los puentes se anastomosan en las regiones distales de la vasculatura coronaria. También en aquellos puentes antiguos, de más de 5 años, la cantidad de residuos o debris ateroscleróticos aumenta de volumen, con lo que es más frecuente la embolización distal de estos restos de tejido. Debido a todas estas características especiales está indicado realizar angioplastia primaria en este sub  presentando este subgrupo de pacientes, teniendo el procedimiento una tasa de éxito cercana al 90%.

E)     PACIENTES TARDÍOS

La angioplastia primaria no debería realizarse luego de las 12 horas de iniciado el cuadro clínico salvo que el paciente presente isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o eléctrica. El estudio BRAVE 2 evalúo el tratamiento con angioplastia vs tratamiento médico en pacientes entre 12 y 24 hs de evolución de los síntomas de infarto. A los 30 días se observó en el grupo de pacientes con angioplastia una menor proporción de muerte, reinfarto y stroke.

El estudio OAT (Open Artery Trial) no se observó beneficio de la angioplastia tardía luego del infarto en pacientes estables, sometidos al tratmiento de revascularización entre los 3 a los 28 días de ocurrido el infarto.

F)     ANGIOPLASTIA DE RESCATE

La angioplastia de rescate está indicada en pacientes con shock cardiogenico o insuficiencia cardíaca, inestabilidad eléctrica o isquemia persistente luego del tratamiento trombolítico.

La recomendación de la ACC/AHA clase IA es realizar angioplastia primaria con stent en los pacientes con IAM de hasta 12 horas de evolución, siempre que se pueda lograr un tiempo puerta balón de aproximadamente 90 minutos, realizada por operadores con una experiencia mínima de 75 angioplastias por año y en laboratorios de cateterismo con una carga de trabajo mayor a 200 angioplastias por año.

Referencias:

1) Lancet 2003; 361: 13-20. Primary Angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials.

2) New England Journal of Medicine 1993; 328:673-679. Grines et al: PAMI 1 trial.

3) Eur Heart Journal 2003; 24: 94-104 PRAGUE 2 Trial.

4) Eur Heart Journal 2008; 29: 1259-1266 DANAMI-2 Trial.

5) New England Journal of Medicine 2008; 358: 2205 FINESSE Trial.

6) Brawnwald´s Heart Disease:  Primary Percutaneous Coronary Intervention in the management of acute myocardial infarction. Capítulo 52. Octava edición, año 2008.
Topol, Textbook of Interventional Cardiology, sección 3, capítulo 19: Percutaneous Coronary Interventions in acute ST-elevation myocardial infarction. Quinta edición, año 2008.