Angiografía embolización bronquial 

La angiografía bronquial se utiliza con asiduidad desde que se instauró la técnica para la embolización de las hemoptisis masivas. Esta podría definirse como la pérdida diaria de sangre a través de la expectoración de origen bronquial entre 300 a 600 ml / día. La importancia de este cuadro clínico radica en que el tratamiento conservador tiene tasas de mortalidad entre el 50 y el 100%, dependiente más de los cuadros de asfixia que genera la inundación hemática de los bronquios, más que de la cantidad de sangre perdida. Sin embargo, en ocasiones pérdidas hemáticas de menor cantidad pueden ser comprometedoras de la ventilación de los pacientes, como es el caso de aquellos con severo deterioro de la capacidad funcional del aparato respiratorio. Las causas de la hemoptisis significativa son entre otras: la tuberculosis pulmonar, las bronquiectasias, la fibrosis quística, aspergilosis, absceso e infarto de pulmón, neumonía y EPOC. Tengamos en cuenta que la embolización bronquial pasa a ser una alternativa muy importante en el contexto de estas patologías, ya que los pacientes que las sufren en general no son buenos candidatos quirúrgicos, ya que tienen alteraciones graves del estado pulmonar y general, lo que incrementa en forma significativa su riesgo quirúrgico.
 Fisiopatología: en las enfermedades pulmonares crónicas la circulación pulmonar se reduce por oclusión debido a la presencia de trombosis intravascular y trombosis provocadas por la hipoxia o vasculitis relacionadas con la presencia de las alteraciones del parénquima. Debido a esta pérdida de vasos arteriales pulmonares se produce una compensación con aumento de desarrollo de las ramas arteriales bronquiales, pero este desarrollo en general coincide con las áreas del parénquima pulmonar más afectadas con procesos inflamatorios crónicos, por lo que estos vasos arteriales se ven afectados por su entorno y tienen más tendencia a sangrar.
 Diagnóstico: la radiografía de tórax cumple todavía un rol importante para ayudar a localizar la zona más afectada por una determinada enfermedad, salvo que esta tenga características difusas. Sin embargo, en los casos de un evidente compromiso unilateral, es factible razonar con certeza que las arterias bronquiales patológicas van a coincidir con la región más afectada.  La broncoscopía tiene en general una baja incidencia de localización del sangrado debido a la inundación del árbol bronquial por el sangrado que impide distinguir la fuente original del mismo, y además puede comprometer aún más la oxigenación por la invasión de la via respiratoria por el broncoscopio. La TAC es excelente para el diagnóstico de bronquiectasias, cáncer broncogénico, aspergiloma, y lesiones vasculares.
Anatomía: las arterias bronquiales nacen de la aorta torácica descendente, a nivel de la 5ta o 6ta vértebra dorsal, y en general tienen variantes anatómicas. Lo más constante es del lado derecho la presencia de lo que se denomina Tronco Intercostobronquial (TICB), que es una arteria que se divide en un ramo bronquial derecho y en un tronco de arterias intercostales, dando origen a las primeras arterias intercostales del lado derecho. Del lado izquierdo lo más común es que las arterias bronquiales no compartan un nacimiento común con los vasos intercostales. Hay 4 variantes en la irrigación bronquial que son las más frecuentes: a) TICB derecho y 2 bronquiales izquierdas en el 40% de los casos; b) TICB derecho y una arteria bronquial izquierda en el 20% de los casos; c) Dos pares de arterias bronquiales de cada lado (20%) y d)Dos vasos bronquiales derechos  (una arteria bronquial derecha y un TICB derecho) y una bronquial izquierda en el 10% de los casos. Es importante para el cateterismo superselectivo saber que el TICB derecho nace de la pared posterolateral de la aorta descendente, mientras que las arterias bronquiales aisladas derechas o izquierdas nacen del borde anterolateral de la aorta.
Arterias bronquiales aberrantes:  los bronquios fuente también reciben irrigación de vasos alternativos, como por ejemplo de las arterias mamarias internas, tronco tirocervical, tronco braquiocefálico y arteria frénica inferior. En ocasiones los vasos bronquiales pueden nacer del borde inferior del cayado aórtico. En el caso de que estas arterias sean causa de sangrado por irrigación de parénquima pulmonar patológico es habitual que si la patología es del lóbulo superior sea más probable la participación de las arterias mamarias, mientras que en los casos de compromiso de los lóbulos inferiores no debe extrañarnos la irrigación de parte de las arterias frénicas inferiores.
Arteria espinal anterior: aunque la arteria espinal anterior (de Adamkiewicz) en general se origina entre la novena vértebra dorsal y la 1ra lumbar, no debe uno olvidar que en aproximadamente el 5% de los casos surgen arterias espinales anteriores que van a irrigar la médula espinal desde los troncos intercostobronquiales, por lo que es importante tener en cuenta que en estos casos la embolización es muy peligrosa, ya que la entrada inadvertida de partículas embolizantes en este vaso puede provocar paraplejía, la cual es la complicación más temida de la embolización bronquial. Cuando esta variable anatómica se confirma debe considerarse no realizar el tratamiento endovascular.
¿Cómo distinguir los vasos bronquiales normales de los patológicos?
Las arterias bronquiales son en general de fino calibre y siguen un trayecto paralelo al de los bronquios, incluso cuando estos van alcanzando la periferia del pulmón, por lo que el calibre va disminuyendo progresivamente, y en el caso de vasos normales es raro poder distinguirlos luego del trayecto que recorren cerca de los bronquios fuente o las divisiones más proximales. Sin embargo, en los pacientes con hemoptisis o  patología pulmonar parenquimatosa grave las arterias son muy diferentes: están dilatadas (con un diámetro de 2 mm o más, son tortuosas, puede verse con claridad su trayecto hasta la periferia del pulmón, hay indicios de hipervascularización y presencia de vasos de neoformación y se observan comunicaciones arteriovenosas (shunts) que comunican las arterias bronquiales con ramas distales de la arteria pulmonar o de las venas pulmonares. También se pueden observar dilataciones aneurismáticas en el el trayecto de los vasos.  Todas estas características nos confirman la posibilidad de que estas arterias sean la causa del sangrado bronquial, y siempre deben correlacionarse estos hallazgos con la presencia de patología pulmonar en la radiografía de tórax o en la tomografía, además de los antecedentes clínicos, a los efectos de tomar la decisión correcta sobre que vasos embolizar. Esto es importante porque a diferencia de otros territorios como el digestivo, es raro ver extravasación de sustancia de contraste en el árbol bronquial, lo que nos indicaría cuál es el sitio de sangrado activo actual.
Catéteres utilizados: pueden utilizarse varios catéteres con éxito. Uno de los más usados es el de Mickelson, de características similares al Simmons 1 y también el catéter cobra. Debe destacarse que cuando se buscan arterias aberrantes será necesario tener más variedad, como por ejemplo los catéteres mamarios para las arterias mamarias internas. En el caso de la arteria frénica inferior es habitual el uso del catéter Simmons 1.
Embolización:
Debe recordarse que todas aquellas arterias bronquiales patológicas deben ser embolizadas. Es fundamental utilizar una técnica triaxial consistente en el catéter angiográfico situado en el ostium de la arteria bronquial, un microcatéter que debe situarse distal a los primeros centrímetos de recorrido de la arteria para evitar la  embolización inadvertida de ramas medulares (siempre nacen de los segmentos proximales) y la microguía que es la que explora inicialmente el territorio a ser recorrido por el microcateter.
Las partículas deben ser mayores a 350 micrones, para evitar el pasaje de las mismas a través de los habituales shunts arteriovenosos entre las arterias bronquiales y ramas de las arterias pulmonares (con el consecuente tromboembolismo de pulmón) o de las venas pulmonares (embolismo sistémico). Por este mismo motivo no es conveniente el uso de agentes líquidos como el cianoacrilato, lo que incrementa el riesgo de necrosis vascular de aorta o de la traquea y esófago  por obliteración de los vasa vassorum y arterias nutricias de estos órganos. Se puede utilizar cualquier tipo de partícula embolizante, desde Spongostan hasta Embosferas. También son útiles los microcoils de entre 1 y 3 mm de diámetro para el tratamiento de arterias con shunts importantes.
En el caso de procedimientos realizados ante la presencia de sangrado luego de embolizaciones previas recordar siempre el estudio sistemático de fuentes alternativas de irrigación del parénquima pulmonar enfermo, como son las arterias mamarias internas, otras ramas de la arteria subclavia, las arterias frénicas inferiores y vasos de origen aberrante que en ocasiones solo pueden detectarse mediante la realización de un aortograma torácico descendente. Un dato importante para buscar arterias aberrantes es la presencia de engrosamientos pleurales en la tomografía, zonas que pueden estar irrigadas por vasos que son distintos a los bronquiales.
Resultados:
Con la embolización se logra el control del sangrado entre un 75 y 98% según las series. La recurrencia es habitual, entre el 10 y  el 50% de los casos, aunque la embolización puede repetirse. En las recurrencias es muy importante la búsqueda de fuentes alternativas de sangrado a las arterias bronquiales, como la mamaria interna o la frénica inferior (en los lóbulos superior e inferior respectivamente). La irrigación no bronquial de lesiones sangrantes debe sospecharse cuando existe en la tomografía marcado engrosamiento pleural.  Otras causas de recurrencia son la enfermedad pulmonar activa, la recanalización de los vasos previamente embolizados, la embolización inadecuada o incompleta y el desarrollo de nuevas colaterales.
Complicaciones:
Los pacientes pueden desarrollar dolor precordial, entre el 20 y 90% según las series, aunque este es de carácter transitorio. También puede presentarse disfagia (entre el  1 y 18%), que también es transitoria y en casos de embolización inadvertida de las arterias medulares anteriores puede desarrollarse paraplejía (entre el 1 y 6%).
Bibliografía:
A POYANLI. Endovascular therapy in the management of moderate and massive haemoptysis. The British Journal of Radiology, 80 (2007), 331–336