Angioplastia de arterias renales


HISTORIA NATURAL DE LAS ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
La prevalencia de la estenosis de la arteria renal es de aproximadamente 1 a 5% en pacientes con hipertensión arterial, aunque es probable que este porcentaje este subestimado. En poblaciones el screening con doppler da una prevalencia hasta del 7% en personas de más de 65 años.

ASOCIACIÓN CON PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES:
Se ha detectado hasta una asociación del 20% de estenosis renales en pacientes afectados con aneurismas de aorta renal infrarrenal, y entre un 15 y un 45% en enfermedad vascular periférica, por lo que es de buena práctica realizar un aortograma abdominal que permita visualizar ambas arterias renales en los estudios angiográficos que se solicitan para evaluar la vasculatura de ambos miembros inferiores.

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD:
 Desde hace varias décadas se sabe que muchos pacientes con estenosis ateroscleróticas de los lechos vasculares presentan progresión de las placas, incrementándose la severidad de la estenosis o llevando las arterias ala oclusión total. En las estenosis de las arterias renales se sabe que las lesiones moderadas progresan aproximadamente a una tasa de 20% por año a lesiones significativas (mayores al 70%), y a su vez, las lesiones significativas progresan a una tasa de 5% por año hasta llegar a la oclusión total del vaso. Este evento es muy importante en la historia natural de la enfermedad, ya que la oclusión total de la arteria frecuentemente empeora la nefropatía isquémica, con ulterior deterioro de la función renal y atrofia del riñón afectado. Además desde el punto de vista técnico se hace prácticamente imposible realizar la angioplastia renal en ese estado avanzado de deterioro, por lo que es fundamental la vigilancia adecuada de los pacientes y de su grado de estenosis una vez que se realiza el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal.

CAUSAS DE LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
A)    DISPLASIA FIBROMUSCULAR EN PACIENTES JÓVENES.
B)    ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA.
C)    REESTENOSIS POST ANGIOPLASTIA
D)    REESTENOSIS DE CIRUGÍA DE BY-PASS PREVIA
E)    NEUROFIBROMATOSIS
F)    TAKAYASU

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN:
A) HIPERTENSIÓN REFRACTARIA O ACELERADA
B) EMPEORAMIENTO PROGRESIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
C) INSUFICIENCIA RENAL DESENCADENADA POR CONSUMO DE IRAA
D) INSUFICIENCIA CARDÍACA (FLASH EDEMA)
E) DIFERENCIA DE TAMAÑO ENTRE LOS RIÑONES MAYOR A 1,5 CM.
F) HALLAZGO (ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS: CCG, TAC MULTISLICE, DOPPLER, RMN)
 
INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA RENAL
- HIPERTENSIÓN REFRACTARIA: es aquella que no logra controlarse y estabilizarse en valores aceptables a pesar de la utilización de múltiples drogas antihipertensivas.
-  IRA PROVOCADA POR INHIBIDORES DEL SRAA
-  FLASH EDEMA RECURRENTE + HTA NO CONTROLADA:  el flash edema es un edema agudo de pulmón de aparición brusca en un paciente con hipertensión severa que no presenta alteración significativa de la función ventricular izquierda.
-  ESTENOSIS RENAL SEVERA EN RIÑÓN ÚNICO
-  ESTENOSIS SEVERAS BILATERALES
- ESTENOSIS UNILATERAL + ASIMETRÍA DE FILTRACIÓN: la asimetría de filtración puede detectarse en los estudio de función renal mediante medicina nuclear. El riñón con estenosis filtra menos y el contralateral aumenta su filtración como mecanismo compensador.
- IR SUBAGUDA (MENOS DE 6 MESES) siempre que la Creatinina sea menor de 3 mg/dl y el tamaño renal mayora 9 cm.
-   ESTENOSIS RENAL E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA QUE REQUIERE DIÁLISIS
No hay evidencia clínica que demuestre utilidad de la angioplastia renal en pacientes con estenosis de las arterias renales que sean asintomáticos y no tengan ninguno de los criterios previamente descriptos como indicaciones aceptadas para la realización del procedimiento.
RESULTADOS DE LA ANGIOPLASTIA RENAL
-  El éxito primario es aproximadamente del 98%.
- Es efectiva en el control de la hipertensión arterial refractaria en un 50 a 85%, logrando la normalización de las cifras de presión arterial o reduciendo los valores promedio de TA sistólica y diastólica y disminuyendo la necesidad de drogas antihipertensivas.
-  En el 25% de los casos produce una mejoría significativa en los pacientes con deterioro severo de la función renal, y en otro 50% no se produce deterioro. En un 25% de los pacientes puede producirse mayor deterioro luego de la angioplastia, especialmente por los efectos combinados del uso de sustancias de contraste y la ateroembolización distal. Para prevenir el deterioro de la función renal se están utilizando en forma creciente los filtros de protección embólica y los inhibidores plaquetarios como el Abciximab (reo-pro).

BIBLIOGRAFÍA:
Manual of Periferal Vascular Intervention. Jadav J, Lippincot, Williams and Wilkins, año 2005