Cinecoronariografía

Consiste básicamente en el registro y medición de presiones, toma de muestras oximétricas, medición de flujos intracavitarios, y el análisis de las imágenes angiográficas de las arterias coronarias y cámaras y observación de 4 a 6 horas luego de finalizado el procedimiento. Tomando en cuenta la ecuación riesgo-beneficio, nos encontramos ante un método diagnóstico que aporta información muy valiosa, con un riesgo muy bajo que se reduce día a día, gracias al desarrollo constante de mejores y más variados materiales, sumado a la experiencia del operador y su conocimiento de la clínica cardiológica.
Desde el punto de vista diagnóstico presenta indicaciones definidas, generalmente relacionadas con el importante aporte que da el conocimiento de la información anatómica en los pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica, ayudando a conocer mejor el riesgo de los pacientes y las diferentes posibilidades de revascularización en caso que la misma se haga necesaria de acuerdo al cuadro clínico del paciente. También debe tenerse en cuenta el importante valor pronóstico y terapéutico implica un estudio que demuestre ausencia de lesiones, como ocurre en algunos pacientes con dolor precordial recurrente y múltiples internaciones previas debido a sospecha de síndrome coronario agudo.
Una de las indicaciones más frecuentes de la coronariografía diagnóstica es la que se solicita en pacientes con angina crónica estable con limitación severa de la capacidad funcional (clase III o IV), o en aquellos que tienen síntomas menos severos pero que constituyen un subgrupo de alto riesgo clínico determinado por los antecedentes o los hallazgos de los estudios complementarios como la ergometría, la cámara gamma o el eco-estrés. Los parámetros de alto riesgo más frecuentes son el deterioro severo de la función ventricular izquierda, isquemia demostrable en la prueba de esfuerzo acompañada de múltiples defectos de perfusión de uno o varios territorios, en especial si se encuentran en la cara anterior, o estos defectos de perfusión acompañados por la dilatación de la cavidad ventricular izquierda ocasionada por la isquemia miocárdica, lo cual a veces se asocia a captación pulmonar del radiofármaco, lo que confirma la existencia de insuficiencia ventricular provocada por la enfermedad coronaria. Otros grupos de alto riesgo son aquellos pacientes que han presentado una muerte súbita extrahospitalaria con reanimación exitosa, en especial si este evento se asocia con deterioro de la función ventricular y arritmias ventriculares graves.
La sola presencia de estenosis del árbol coronario, con la posible excepción de casos muy graves desde el punto de vista anatómico como la enfermedad significativa del tronco de la coronaria izquierda o la enfermedad de tres vasos severa proximal, no son de por sí indicaciones de revascularización, por lo que en general la coronariografía se solicita en aquellos pacientes en los cuales su riesgo clínico se encuentra aumentado.
La coronariografía además tiene un rol destacado en la evaluación de los pacientes con sindromes coronarios agudos, ya sea infarto agudo de miocardio o angina inestable. En los pacientes con angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST (NSTEMI) la coronariografía está indicada en aquellos pacientes de alto riesgo clínico, que básicamente son: a) pacientes de edad avanzada, mayores de 70 años, b) diabetes mellitus, c) Angina post infarto, d) enfermedades periféricas o cerebrovasculares asociadas, e) grado de Brawunwald II y IIIB, f) angina asociada a episodios de insuficiencia cardíaca o hipotensión, g) episodios múltiples de dolor precordial en las últimas 24 hs, h) cambios agudos en el ECG (elevaciones o depresiones del segmento ST transitorias mayores a 0,1 MV, i) presencia de bloqueo completo de rama izquierda, j) incremento de la troponina T o I o de la CPK MB, incrementos de la proteína C reactiva o del recuento de glóbulos blancos, los cuales son marcadores de inflamación aguda, k) incremento del péptido atrial natriurético de tipo B, l) presencia de trombos endoluminales, enfermedad de múltiples vasos o deterioro severo de la función ventricular sistólica en la angiografía.
Debemos recordar que en pacientes con Angina inestable es recomendable seguir una estrategia invasiva precoz, que implica la coronariografía y la eventual revascularización mediante angioplastia o cirugía dentro de las primeras 24 a 48 hs de iniciado el cuadro.

 

Indicaciones para cinecoronariografía


1)   Pacientes con Angina Inestable e Infarto sin elevación del segmento ST (NSTEMI).

En los pacientes con síndrome coronario agudo el manejo clínico es similar, ya sea que tengan angina inestable o infarto sin elevación del segmento ST. Los que se presentan con un cuadro clínico denominado de alto riesgo, deben ser tratados con una estrategia invasiva temprana, durante las primeras 72 horas desde su ingreso al hospital, la cual consiste en la realización de la coronariografía y posteriormente el tratamiento de revascularización más conveniente para el paciente, ya sea con angioplastia o cirugía de revascularización. Los parámetros clínicos de alto riesgo son: a) Angina recurrente (repetitiva) o isquemia de reposo o con escaso nivel de actividad física a pesar del tratamiento antianginoso intensivo, b) Aumento de los niveles de Troponina T o Troponina I, c) Infradesnivel agudo del segmento ST (supra o infradesnivel), d) Angina o Isquemia con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, R3 con galope, edema agudo de pulmón o insuficiencia mitral aguda que se desencadena o empeora con el episodio, e) Estudios no-invasivos de alto riesgo, f)Función ventricular izquierda deprimida (menor al 40% en un estudio no invasivo), g) Inestabilidad hemodinámica, h) Taquicardia Ventricular sostenida, i) Intervención Coronaria Percutánea (PCI) en los últimos 6 meses, j) Cirugía de Revascularización Miocárdica Previa (indicación I, evidencia A).  
También está indicada la estrategia invasiva temprana como opción a la estrategia conservadora (estabilización clínica inicial mediante el tratamiento médico intensivo) en aquellos pacientes con angina inestable o NSTEMI que no tienen los parámetros de alto riesgo descriptos previamente y tampoco contraindicaciones para la revascularización (indicación I, evidencia B).
Otra indicación de coronariografía es aquel paciente que luego del alta médica por el episodio inicial vuelve a internarse por otro episodio de angina inestable o presenta angina limitante (clase funcional III)(indicación I, evidencia B).
También el tratamiento invasivo temprano está indicado en aquellos pacientes sin alto riesgo clínico pero internaciones repetidas (indicación IIa, evidencia C).
 
2)   Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).

a)   Coronariografía diagnóstica:

Debe realizarse en pacientes que puedan ser candidatos a PCI, o en aquellos con shock cardiogenico, o presenten complicaciones mecánicas (CIV o insuficiencia mitral) que sean candidatos a reparación quirúrgica, también en aquellos que presenten inestabilidad hemodinámica o eléctrica persistente.

b)   Tratamiento percutáneo (PCI):

La coronariografía forma parte del tratamiento percutáneo. Si está disponible en el centro debe realizarse en los pacientes con infarto, incluso si tienen bloqueo de rama izquierda agudo o presumiblemente agudo, dentro de las primeras 12 horas de comienzo de los síntomas (indicación IA).  El tiempo puerta-balón ideal (es el tiempo entre el horario de llegada del paciente al hospital y la insuflación del balón de angioplastia en la arteria responsable del infarto) debe estar dentro de los 90 minutos (indicación IB).
En el caso de pacientes menores de 75 años con supradesnivel del segmento ST o BCRI probablemente agudo que desarrollen shock, se puede intentar PCI si: el estado de shock se desarrolló dentro de las 36 horas del comienzo del IAM y el estado hemodinámico no tiene más de 18 horas de evolución (indicación IA). Si los pacientes tienen más de 75 años con shock o bloqueo de rama agudo la indicación es IIa y evidencia B.
Es razonable realizar PCI en aquellos pacientes con comienzo de los síntomas entre las 12 y las 24 horas en el caso de que: tengan insuficiencia cardíaca congestiva, inestabilidad hemodinámica o eléctrica o evidencia de isquemia persistente (indicación IIa, evidencia C).
No debe realizarse PCI en arterias no relacionadas al infarto en el momento de la angioplastia primaria si el paciente no tiene compromiso hemodinámico, ni tampoco en pacientes con más de 12 horas de evolución que tengan estabilidad hemodinámica y eléctrica (no indicado-clase III, evidencia C).
 
c)   Intervencionismo percutáneo en pacientes con contrandicación para tratamiento trombolítico.

La angioplastia primaria debe realizarse dentro de las 12 horas de comienzo de los síntomas en estos pacientes (indicación I, evidencia C).
También puede realizarse entre las 12 y 24 horas de comienzo de los síntomas si el paciente presenta: insuficiencia cardíaca severa, inestabilidad eléctrica o isquemia persistente (indicación IIa, evidencia C).
 
d)   Angioplastia de rescate luego de falla del tratamiento trombolítico para pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST.

Debería realizarse en pacientes con menos de 75 años y supradesnivel del segmento ST o BCRI dentro de las 36 horas de comienzo de los síntomas que desarrollaron shock cardiogenico y la angioplastia puede realizarse dentro de las 18 horas de comienzo de la inestabilidad hemodinámica (indicación I, evidencia B).
Debe realizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca o edema agudo de pulmón (Killip 3) y comienzo de los síntomas menor a 12 horas (indicación I, evidencia B).
También la angioplastia es un tratamiento razonable para pacientes de más de 75 años con supradesnivel del ST o shock dentro de las 36 horas de comienzo de los síntomas y 18 horas de comienzo del shock (indicación IIa, evidencia B).
Puede realizarse PCI en pacientes con inestabilidad eléctrica o hemodinámica y/o evidencia de isquemia persistente (indicación IIa, evidencia C).
No debe realizarse angioplastia de rescate a aquellos pacientes que no tengan ninguna de las características descriptas previamente (no indicada-clase III, evidencia C).
 
e)   Angioplastia en pacientes con tratamiento trombolítico previo exitoso o que no recibieron tratamiento previo.

La angioplastia está indicada cuando hay evidencia de infarto recurrente (indicación I, evidencia C), cuando existe isquemia moderada o severa espontánea en la fase de recuperación del infarto (indicación I, evidencia B), en pacientes con shock cardiogenico o inestabilidad hemodinámica (indicación I, evidencia B), y también es razonable en aquellos pacientes con fracción de eyección menor al 40%, insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares severas (indicación IIa, evidencia C), y también cuando ocurrió insuficiencia cardíaca durante el episodio agudo, a pesar de que la evaluación posterior muestre una fracción de eyección preservada (mayor al 40%) (indicación IIa, evidencia C).
También la angioplastia puede ser considerada como parte complementaria del tratamiento trombolítico inicial si el riesgo de sangrado es bajo y la angioplastia no está disponible inmediatamente y el paciente tiene un riesgo clínico más elevado (angioplastia facilitada), aunque en estos casos la evidencia clínica es más débil (indicación IIb, evidencias C y B respectivamente).

f)    Consideraciones del operador e institucionales.

La angioplastia o PCI primaria debería ser realizada por operadores que lleven a cabo más de 75 angioplastias por año y más de 11 angioplastias en el infarto por año. De todas maneras estos procedimientos son realizados mejor en instituciones que cuentan con cirugía cardíaca de emergencia que realicen más de 400 angioplastias por año y más de 36 angioplastias en el infarto por año (indicación I, evidencia B).
 
g)    Manejo hospitalario del infarto.

La coronariografía está indicada en los pacientes con: isquemia espontánea o a mínimos esfuerzos (indicación I, evidencia A), estudios no-invasivos con resultados de riesgo intermedio o alto (indicación I, evidencia B), previamente al tratamiento quirúrgico de una complicación mecánica luego del infarto (comunicación interventricular o insuficiencia mitral), pseudoaneurisma o aneurisma ventricular izquierdo (indicación I, evidencia B), inestabilidad hemodinámica persistente (indicación I, evidencia B), pacientes con insuficiencia cardíaca en el episodio agudo a pesar de que tengan función ventricular izquierda conservada (indicación I, evidencia C).
Es razonable realizar coronariografía si la causa del infarto es otro mecanismo que el trombótico sobre una placa aterosclerótica (embolia, enfermedades metabólicas o hematológicas o espasmo coronario), (indicación IIa, evidencia C).
En los pacientes diabéticos con fracción de eyección menor al 40%, o que presentaron insuficiencia cardíaca, o revascularización previa o arritmias graves (indicación IIa, evidencia C).
La coronariografía también puede realizarse en forma rutinaria luego del tratamiento fibrinolítico (indicación IIb, evidencia B).
 
h)   Indicaciones de coronariografía en los pacientes asintomáticos o con angina estable.

1)   Para el diagnóstico en pacientes con sospecha de angina o un cambio significativo en los síntomas anginosos.

  • Pacientes con angina conocida o sospechada y muerte súbita (Indicación I, evidencia B).
  • Pacientes sin diagnóstico luego de los test no invasivos, considerando el diagnóstico importante con respecto a los riesgos del procedimiento (indicación IIa, evidencia C).
  • Pacientes que no puedan realizarse estudios no invasivos debido a incapacidad u obesidad mórbida (indicación IIa, evidencia C).
  • Pacientes jóvenes con sospecha de enfermedad no aterosclerótica como causa de la isquemia miocárdica (anomalía coronaria, enfermedad de Kawasaki, disección coronaria, estenosis post-irradiación), (indicación IIa, evidencia C).
  • Pacientes con vasoespasmo en quienes sea necesaria la realización de un test de provocación (indicación IIa, evidencia C).
  • Pacientes con alta probabilidad pre-test de tronco o enfermedad de 3 vasos en el pre-test (indicación IIa, evidencia C).
  • Deseo del paciente de un diagnóstico definitivo y moderada a alta probabilidad de enfermedad coronaria (indicación IIb, evidencia C).
  • Hospitalizaciones recurrentes por angina de pecho (indicación IIb, evidencia C).

    La coronariografía está contraindicada en pacientes con comorbilidades significativas en donde el riesgo del estudio sobrepasa los beneficios del diagnóstico (no indicado-clase III).


    Referencias:
    Popma J: Brawnwald´s Heart Disease, 8th edition, Saunders, 2008. Chapter 20: Coronary Angiography and Intravascular Imaging