Circulación portal

La vena Porta aporta el 65-70% de el flujo sanguíneo hepático y el 50% del oxígeno, perteneciendo el resto a la arteria hepática. Tiene como ramas qu e confluyen en el tronco de la vena Porta a la vena esplénica y a la vena mesentérica superior. La vena mesentérica inferior generalmente desemboca en el tercio proximal de la vena esplénica, aunque a veces lo hace como trifurcación o en la vena mesentérica superior. El tronco de la vena Porta discurre en relación con el proceso inclinado del pancreas y luego penetra en el hígado a través de la porta hepatis, en posición posterior con respecto a la arteria hepática y al colédoco. Dentro del hígado se bifurca en sus dos ramas principales para los lóbulos derecho e izquierdo (figura1). La vena mesentérica superior drena la sangre venosa del yeyuno, íleon y colon transverso, mientras que la vena mesentérica inferior drena el colon izquierdo y el recto.

FIGURA 1: VENA PORTA Y SUS RAMAS

En los pacientes con Hipertensión Portal (p. Ej. Cirrosis Hepática), cuando el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas se incrementa, especialmente cuando supera los 12 mmHg, se comienzan a desarrollar vías alternativas de drenaje de la sangre venosa del intestino, las cuales comunican el sistema Porta con el sistema cava, siendo las vías principales de colaterales las siguientes: a) venas gastroesofágicas que reciben sangre portal a través de la vena gástrica izquierda y los vasos rectos esplénicos (figura 2), b) las venas paraumbilicales que drenan desde la rama izquierda de la vena porta hasta el ombligo, cuyas venas de prolongación radial se denominan ¨cabeza de medusa¨,c) comunicaciones mesentérico-cavas retroperitoneales a través de las venas de Retzius, d) comunicación a través de las venas hemorroidales entre los dos sistemas, e) comunicaciones entre venas mesentérica y las venas gonadales, f) comunicaciones de drenaje entre el bazo y el riñón, que drenan finalmente en la vena cava inferior. Recordemos que cuando el gradiente de presión intrahepático es alto se incrementan las posibilidades de sangrado por várices esofágicas y también por la hemorroides.

FIGURA 2: VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL.

 

TIPS (Transjugular intrahepatic portosistemic shunt- Cortocircuito intrahepático portosistémico transyugular).

El TIPS es un procedimiento que se realiza en la práctica médica desde hace 20 años. Se realiza fundamentalmente en paciente que presentan Cirrosis hepatica y severa Hipertensión Portal. Esta última provoca dos alteraciones graves e incapacitantes, que amenazan la vida de los pacientes y ocasionan internaciones prolongadas con masiva utilización de recursos hospitalarios: a) sangrado por varices esofágicas y b) ascitis a tensión refractaria al tratamiento médico convencional. El TIPS es la realización de un shunt percutaneo a través de la vena yugular mediante la creación de una comunicación intraparenquimatosa entre la vena supra hepatica y la vena porta (figura 3), lo que reduce la presión elevada de esta última y colapsa las varices esofágicas y disminuye la presión hidrostatica del peritoneo lo que reduce el volumen de producción del líquido ascitico y sus consecuencias no deseadas: deshidratación intravascular y síndrome hepatorrenal. 

El cortocircuito o shunt se realiza mediante el implante de un stent cubierto específicamente diseñado para tal motivo (VIATORR-GORE).

FIGURA 3: ESQUEMA DE LA CREACIÓN DEL TIPS CON STENT CUBIERTO VIATORR

Contraindicaciones
Apache > 20
Child > 12
MELD > 18
P media AD > 15. HIpertensión Pulmonar
Encéfalopatía  hepática no controlada
Infección activa
Tumores hipervasculares y poliquistosis
Bilirrubina > 3.5 mg %
RIN <1.8
Creatinina > 2.1 salvo que la causa sea sindrome hepatorrenal.


Indicaciones 

Sangrado recurrente por varices esofágicas
Ascitis refractaria al tratamiento convencional
Síndrome de Budd Chiari
Hidrotorax Hepatico
Trombosis de Vena  Porta
Síndrome Hepatorrenal