Sindrome de Cockett o May-Thurner

Se trata de una paciente de sexo femenino de 30 años con antecedentes de várices exclusivamente localizadas en la pierna izquierda, que aparecen durante su segundo embarazo, acompañadas en ese momento con edema hasta la raíz del muslo de la pierna izquierda. Luego del embarazo se observa desaparición del edema del miembro, pero con persistencia de las várices. Debido a la presencia de estos antecedentes circunscriptos a la pierna izquierda se decide realizar una venografía de la vena ilíaca izquierda, que demuestra una imagen de compartimentalización de la vena a nivel de su unión con la vena cava superior, y el desarrollo de abundante circulación colateral venosa especialmente a través de venas presacras y de la vena lumbar ascendente y venas lumbares, con drenaje hacia la vena ilíaca primitiva contralateral y la vena cava inferior    

Figura 1: TABIQUE DE LA VENA ILÍACA IZQUIERDA POR LA COMPRESIÓN ARTERIAL (CÍRCULO).

Se mide gradiente de presión observándose una diferencia de 2 mm de HG. Debido al cuadro clínico y a los antecedentes se decide la intervención de la paciente mediante la realización de angioplastia con colocación de stent venoso. Desde el punto de vista de la planificación de la terapéutica debe tenerse en cuenta que en un tabique que divide la vena en el caso de esta paciente se observa un tabique fibroso que divide a la luz de la vena ilíaca primitiva izquierda en dos partes, con el consecuente deterioro en la capacidad de drenaje. Es evidente que esta capacidad de drenaje venoso deteriorada no se manifiesta por un gradiente translesional significativo, salvo en situaciones en que esta capacidad es puesta a prueba, como por ejemplo en casos de hipervolemia e hiperdinamia cardiovascular como es el embarazo, momento durante el cual esta paciente desarrolló edema y várices de la pierna izquierda (ver el esquema de la FIGURA 2).

Figura 2: ESQUEMA DE LA TABICACIÓN VENOSA POR INJURIA ARTERIAL Y FORMACIÓN DE 2 CANALES DE FLUJO.

 Es evidente en este caso que debe colocarse un stent y realizar la angioplastia de la vena en alguno de los 2 canales disponibles, por lo que se elige el de la posición más cefálica debido a que la cuerda se dirige hacia este y a que impresiona seguir mejor el eje del trayecto del vaso. La idea es incrementar el diámetro de dicho canal a los efectos de mejorar la capacidad de drenaje. Luego de la colocación del stent venoso se observa una reducción del calibre y del flujo en el canal que no recibió el stent y un flujo preferencial y mejora del calibre en el canal que recibió el stent (FIGURA 3).

Figura 3: IMAGEN POST IMPLANTE DE STENT AUTOEXPANDIBLE Y MEJORA DEL CALIBRE DE UNO DE LOS CANALES DE LA VENA ILÍACA (SE OBSERVA LA DESAPARICIÓN DE LAS COLATERALES).


En el análisis dinámico de las imágenes en movimiento y en la figura 3 se observa la desaparición de la red de colaterales venosas, lo que demuestra el éxito hemodinámico del procedimiento.
Comentario:
                  El síndrome de Cockett o May-Thurner se produce por el traumatismo repetitivo de la vena ilíaca primitiva izquierda ocasionado por el apoyo sobre esta estructura vascular de la arteria ilíaca primitiva derecha, que transcurre en contacto con la cara anterior de la vena (ESQUEMA DE LA FIGURA 4). Este contacto provoca en general la formación de uno o varios tabiques fibrosos que pueden formar dos o más canales de flujo en la zona, con el consiguiente deterioro de la capacidad de drenaje venoso, provocando edema unilateral del miembro inferior izquierdo o várices. También está descripta la trombosis de la vena ilíaca primitiva en forma aguda. A pesar de que puede realizarse el tratamiento quirúrgico por cirugía a cielo abierto, en los últimos años la estrategia de elección es el tratamiento endovascular y la colocación de stents, con el objetivo de mejorar el calibre de la luz y permitir un drenaje venoso normal. En ocasiones, además del stent se utiliza tromboaspiración y tratamiento trombolítico cuando el cuadro se presenta como trombosis aguda de la vena.

Figura 4: ESQUEMA ANATÓMICO DEL SINDROME DE COCKETT O MAY-THURNER.



BIBLIOGRAFÍA:
(1) F. B. COCKETT: Iliac Vein Compression. Its Relation to Iliofemoral Thrombosis and the Post-thrombotic Syndrome. Br. Med. Journal 1967; 2, 14-19.
(2)  R. May and J. Thurner: The Cause of the Predominantly Sinistral Occurrence of Thrombosis of the Pelvic Veins. Angiology 1957; 8; 419.
(3) Barbaros E. Cil: Case 76: May-Thurner Syndrome. Radiology 2004; 233:361–365

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