Embolización de hemorragias digestivas

La hemorragia digestiva puede dividirse según su localización en hemorragia digestiva alta o baja, de acuerdo a que la fuente de sangrado se encuentre por encima o por debajo del ángulo de Treitz. La presentación clínica de ambas localizaciones es diferente, la primera generalmente presenta hematemesis y melena y la segunda proctorragia. Es habitual que el sangrado agudo sea masivo, y en este caso deben realizarse las medidas de resucitación mediante fluidos, electrolitos y sangre, para después encara el diagnóstico de la localización y la causa del mismo. Entre los métodos dignósticos se encuentra la endoscopía digestiva alta y baja, la medicina nuclear, las cámaras microscópicas y la angiografía digestiva. Una de las ventajas más importantes de la angiografía digestiva es que no necesita preparación previa del tubo digestivo para limpiar la luz del mismo, así como la posibilidad de que en el caso de realizarse un diagnóstico positivo se pueda realizar el tratamiento mediante la embolización con partículas o el tratamiento intraarteria mediante la infusión de Vasopresina. Esta última tiene como desventaja que la administración es engorrosa y prolongad, y es habitual el resangrado cuando se interrumpe la infusión. La embolización por el contrario se hace en el momento y permite alcanzar rápidamente la hemostasia, con muy bajo riesgo de complicaciones isquémicas, siempre y cuando se logre realizar en forma superselectiva mediante el empleo de microcatéteres y microguías. De esta manera en la actualidad es el procedimiento de elección cuando se utiliza la vía endovascular como tratamiento de la hemorragia. Otra ventaja de la embolización es que no es necesario en general realizar ningún tipo de anestesia general como en el caso de la cirugía a cielo abierto. También se evita la resección de grandes segmentos de intestino, como en el caso del tratamiento quirúrgico.
Sitios específicos de sangrado y su tratamiento endovascular:
Hemorragia digestiva alta: en los procesos de sangrado que tiene su origen en la mucosa gástrica o en el tercio inferior del esófago, generalemente se encuentra involucrada la arteria coronaria estomáquica o gástrica izquierda de la nomencaltura anglosajona. Esta es una de las tres ramas principales del tronco celíaco junto con la arteria hepática y la esplénica. Es habitual que el sangrado del estómago pueda ser detectado más frecuentemente como dependiente de la coronaria estomáquica que de la pilórica (o gástrica derecha) o de las arterias gastroepiploicas que irrigan la curvatira mayor del estómago. En el caso de las úlceras duodenales sangrantes hay que tener en cuenta que la irrigación depende en este caso de las ramas duodenales que parten de la arteria gastroduodenal, rama de la arteria hepática, y cuyo trayecto curvo rodea la cabeza del páncreas. Los vasos duodenales salen desde el borde derecho de dicho vaso y la extravasación de contraste angiográfico dentro de la luz del duodeno debe buscarse en esta ubicación (Ver figuras 1 Y 2).


Figura 1: esquema de la irrigación del estómago y sitios de embolización habituales.


Figura 2: Esquema de sitios de embolización para las úlceras duodenales. Hemorragia digestiva baja: Mesentérica Superior: esta arteria es rama directa de la aorta, y nace cerca del nivel de las arterias renales y un poco por debajo del tronco celíaco. Después que nace envía varias ramas denominadas yeyunales, que salen desde su borde derecho para irrigar todo el yeyuno. A un nivel más inferior hay un segundo ramillete de vasos muy finos que nacen verticalmente y se dirigen hacia abajo: éstas son las ramas ileales. En esta localización puede verse sangrado digestivo a expensas del divertículo de Meckel. La rama terminal del tronco principal de la arteria mesentérica superior se llama ileo-ceco-apendículo-cólica, irrigando la porción terminal del íleon, el ciego, el apéndice y el colon derecho o ascendente respectivamente. Esta arteria debe cateterizarse en forma superselectiva con microcatéteres en el caso de los pacientes con angiodisplasia, ya que dicha patología se localiza preferentemente en el borde antimesentérico del ciego y del colon derecho. La arteria cólica derecha se anastomosa con la cólica media, que es una de las ramas proximales del tronco mesentérico que nace de su borde izquierdo. La cólica media es una arteria que da un giro importante en su trayecto e irriga el tercio superior del colon derecho, el ángulo hepático y el colon transverso, para unirse a la cólica izquierda, rama de la mesentérica superior y formar la arcada de Riolano en el ángulo esplénico del colon, siendo una fuente de colaterales cuando alguno de los vasos mesentéricos se encuentra estenosado u ocluído. A nivel del colon derecho alto y del ángulo hepático a veces se observa sangrado diverticular que se puede embolizar en forma superselectiva, tratando de sobrepasar el sitio de inyección de las partículas distal a las arcadas vasculares, para disminuir la posibilidad de isquemia aguda post tratamiento (ver figura 3).

Mesentérica Inferior: este es el vaso digestivo de menor calibre, y nace a nivel de la aorta infrarrenal, de su cara anterolateral izquierda a la altura de la tercera vértebra lumbar. Da como ramas importantes la arteria cólica izquierda, que sigue un curso ascendente y se anastomosa con la cólica media, rama de la mesentérica superior, para formar la arcada de Riolano, la arteria sigmoidea y su rama terminal, la arteria hemorroidal superior, que se divide en 2 para irrigar la ampolla rectal. El recto está irrigado también por las ramas hemorroidales medias e inferiores, que dependen de la división anterior de la arteria hipogástrica, y también pueden ser fuentes de sangrado. El colon izquierdo y el recto pueden verse afectados por el sangrado diverticular, más frecuente en el colon descendente y sigmoide, y también por ulceraciones de la mucosa que erosianan las arteriolas de la submucosa, de manera análoga a lo que ocurre en el estómago. Otras causas de sangrado pueden ser los tumores y la colitis isquémica. La embolización debe realizarse lo más distal posible dentro del árbol arterial, tratando de pasar las arcadas vasculares y llegando a los vasos rectos con el microcatéter a los efectos de minimizar los riesgos de procesos estenóticos crónicos o isquemia aguda del órgano (ver figura 4).

Figura 4: Esquema de irrigación de la mesentérica inferior.

BIBLIOGRAFIA:
1)    Hastings G: Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 1160:1168.