Estenosis valvular pulmonar en el adulto y tratamiento con valvuloplastia pulmonar.


Se trata de un paciente de 46 años sin antecedentes patológicos de importancia que refiere presentar comienzo progresivo de disnea de esfuerzo clase funcional I (grandes esfuerzos) de 2 años de evolución con respecto a la fecha de la realización de su procedimiento terapéutico. La disnea continua progresando lentamente hasta que en los últimos 90 día e paciente refiere disnea a esfuerzos moderados (aproximadamente 200 metros de caminata), por lo que consulta a un cardiólogo. El mismo le diagnostica soplo sistólico 4/6 de mayor intensidad en el foco pulmonar, por lo que se le realiza ecocardiogrma doppler que demuestra estenosis valvular pulmonar severa, con 110 mm Hg de gradiente de presión.
Se decide realizar un cateterismo derecho y valvuloplastia pulmonar con balón para aliviar la sintomatología del paciente, por lo que inicialmente se realiza un ventriculograma derecho que permite observar engrosamiento de la válvula pulmonar y su apertura en forma de cúpula, ambos hallazgos característicos de la estenosis valvular pulmonar (figura 1).

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Figura 1:Ventriculograma derecho en proyección de frente con la imagen de apertura en domo (flechas cortas) de la válvula pulmonar engrosada (flecha larga).

Luego de esto se colocan 2 catéteres angiográficos en forma simultánea, 1 distal a la estenosis de la válvula y otro proximal a la misma para realizar la medición del gradiente transvalvular en forma simultánea, obteniéndose un valor previo a la valvuloplastia de 103 mm de HG (27 en Arteria Pulmonar y 130 en Ventrículo Derecho), confirmándose entonces el diagnóstico de estenosis valvular pulmonar severa (figuras 2 y 3).

medicion

Figura 2: Medición simultánea de las presiones transvalvulares mediante la inserción de 2 catéteres angiográficos.

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Figura 3:Esquema del registro simultáneo de presiones en la estenosis valvular pulmonar.

Luego de realizado el estudio hemodinámico y angiográfico se coloca un balón de valvuloplastia de 18 mm y posteriormente uno de 20 mm insuflados a nivel de la válvula a los efectos de dilatar la estenosis (FIGURA 4). En el control hemodinámico posterior a la Valvuloplastia Pulmonar se observa una reducción significativa del gradiente de presión de 103 a 23 mm de Hg (38 en Arteria Pulmonar y 61 en Ventrículo Derecho).

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Figura 4: Insuflación del balón de Valvuloplastia a nivel de la válvula pulmonar estenótica. Se observa la muesca (flecha) provocada por la estenosis.



En la evolución ulterior el paciente refiere desaparición de la disnea y 4 meses después permanece asintomático.
COMENTARIO:
La estenosis valvular pulmonar puede ser una patología que se presenta en forma aislada o asociada a otras cardiopatías congénitas, como la CIV, la CIA o el foramen oval permeable. En estos últimos casos puede asociarse a cianosis por shunt de derecha a izquierda en caso de que el grado de estenosis sea significativo. Generalmente se considera como significativo un gradiente superior a 50 mm de Hg, estando indicado el tratamiento cuando se supera esta cifra de gradiente, especialmente en pacientes sintomáticos. La valvuloplastia pulmonar es el tratamiento de elección para todos los pacientes sintomáticos con estenosis valvular pulmonar severa aislada, teniendo en general excelente evolución clínica en el seguimiento, con una tasa de reestenosis de aproximadamente un 10%, desarrollándose raramente insuficiencia pulmonar luego del procedimiento. Esta en general no es muy significativa y se tolera muy bien clínicamente sin ser necesarias ulteriores intervenciones terapéuticas.
La etiología más común de la estenosis valvular pulmonar aislada es la congénita, determinada por la fusión comisural.


BIBLIOGRAFIA:

  1. P S Rao, O Galal,M Patnana, S H Buck, A D Wilson: Results of three to 10 year follow up of balloon dilatation of the pulmonary valve. Heart 1998;80:591–595.
  2. MICHAEL TYNAN et al: Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty. Br Heart J 1985; 53: 520-4
  3. Brawnwald´s Heart Disease: 8th Edition. Congenital Heart Disease, Chapter 61. Saunders.

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