Consultas generales
¿Cómo son los estudios angiográficos y hemodinámicos?
La mayoría de los estudios que se llevan a cabo en el laboratorio de hemodinamia se realizan mediante la colocación de anestesia local en la región inguinal, para poder posteriormente permitir el ingreso a la arteria femoral mediante la punción de misma con una aguja de fino calibre. Luego se coloca dentro de la arteria una vaina de plástico denominada introductor, que permite el avance a través del mismo de unos largos tubos de plástico (catéteres) que llegan hasta las arterias del corazón o de otros órganos a través de la arteria aorta o algunas de sus ramas. Luego de finalizado el estudio el introductor arterial se retira de la ingle y del interior de la arteria y posteriormente se realiza la compresión de la zona en forma manual por un técnico o mediante aparatos especialmente diseñados para ello. Luego se coloca gasa y un vendaje compresivo con tela adhesiva en la zona de punción previa y el paciente debe permanecer en observación y reposo durante 4 a 6 horas. La punción de la arteria se puede realizar tanto en la pierna derecha como en la izquierda. Otras vías alternativas de ingreso al sistema arterial son la punción de la arteria radial o de la arteria humeral en el brazo. Estas últimas vías tienen la ventaja de ser más confortables y cómodas para el paciente, ya que no necesita estar en reposo absoluto después de realizado el estudio y puede retirarse a su domicilio en forma más rápida.
¿Qué es la aterioesclerosis?
La aterosclerosis es un proceso progresivo que tarda varias décadas en desarrollarse, el cual consiste en la obstrucción de las arterias de varias regiones del organismo (carótidas, coronarias, renales, de los miembros inferiores, aorta, etc.) por las denominadas ˝placas ateroscleróticas˝, que son sobreelevaciones de la pared de las arterias que comprometen la luz interior de las mismas gracias a la acumulación de células inflamatorias y lípidos. Este proceso paulatino de obstrucción arterial está influído por diferentes estímulos que ocurren en la vida cotidiana, denominados factores de riesgo, siendo los más importantes la diabetes, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la hipercolesterolemia. Estos factores afortunadamente pueden ser eliminados (tabaquismo) o controlados con dieta y medicamentos (los otros tres). También existe un factor genético hereditario en algunos pacientes, el cual no puede corregirse, pero sí someter al paciente a controles médicos periódicos haciendo hincapié en la prevención de la enfermedad. El compromiso difuso de esta enfermedad (también denominada arteriosclerosis y ateromatosis) provoca diferentes tipos de enfermedades según el territorio de irrigación. En el territorio coronario produce angina de pecho y puede terminar en un infarto, en el territorio cerebral puede provocar ceguera transitoria o el denominado accidente cerebro-vascular o ACV, que implica el déficit parcial o total de la movilidad de la mitad del cuerpo (hemiparesia o hemiplejía) del lado opuesto a la arteria afectada, en el territorio renal provoca hipertensión arterial de difícil control con medicamentos y en los miembros inferiores la denominada claudicación intermitente, que es el dolor en las pantorrillas o en los glúteos durante la caminata, lo que frecuentemente obliga al paciente a detenerse.
Síntomas que provoca la aterosclerosis en los diversos órganos
a) Corazón: en la afección del corazón las obstrucciones de las arterias coronarias provocadas por la aterosclerosis generalmente provocan un síntoma denominado angina de pecho o angor pectoris, que en general es de características opresivas, como un peso en el medio del pecho, y que en ocasiones puede correrse o irradiarse hacia los brazos, la espalda, el cuello, la mandíbula o la boca. Este dolor generalmente se desencadena con los esfuerzos y desaparece rápidamente con el reposo del paciente. También puede estar provocado por los nervios, el frío, las relaciones sexuales, luego de comidas abundantes, a la noche al acostarse en la cama con las sábanas frías,etc. Su intensidad es variable y generalmente dura escasos minutos. También puede estar acompañado de sudoración, falta de aire o mareos. En los casos de infarto o cuadros agudos el dolor puede ser muy fuerte y prolongado, sin calmar con medicamentos. Usted como paciente no debería evaluar por si mismo si un dolor en el pecho puede o no corresponder a una afección cardíaca, si no que más bien debe consultar de inmediato al médico para que el evalúe la procedencia y gravedad de los síntomas.
b) Cerebro: las obstrucciones de las arterias del cerebro pueden provocar síntomas de diferente tipo. Uno de ellos es la pérdida transitoria de la visión de un ojo, denominada ¨amaurosis fugax¨ (ceguera fugaz), provocada por una pequeña embolia de grasa proveniente de una obstrucción de la carótida. También puede producirse la dificultad parcial o total de movilizar el brazo y la pierna de un mismo lado, y este síntoma puede ser transitorio o permanente. Cuando es permanente se denomina accidente cerebrovascular o ACV, y cuando es transitorio ¨ataque isquémico transitorio¨ o AIT. Otros síntomas pueden ser el síncope, los mareos, la inestabilidad al caminar, etc.
c) Miembros Inferiores: las obstrucciones de las arterias de los miembros inferiores provocan lo que se denomina “claudicación intermitente”, que consiste el dolor en las pantorrillas o en la zona glútea que obliga a detenerse, ya que el síntoma se desencadena mientras el paciente está caminando. Inicialmente el dolor puede sentirse al caminar entre 500 o 1.000 metros, pero a medida que la enfermedad se va haciendo más severa, se reduce paulatinamente la cantidad de cuadras que el paciente puede caminar sin dolor. Cuando el dolor aparece a los 100 metros o menos se considera que debe realizarse algún tipo de intervención para solucionar el problema (angioplastia o cirugía). En los estadíos más severos pueden verse lastimaduras o úlceras en los pies que no cicatrizan debido a la falta de irrigación.
¿Qué es el cateterismo cardíaco diagnóstico?
El cateterismo cardíaco recibe varios nombres que tienen significados similares. Usted podrá ver escrito o escuchar referirse a este estudio como cateterismo, coronariografía, cinecoronariografía, angiografía, etc. Consiste en la visualización de las arterias coronarias y las cavidades del corazón mediante la inyección de una sustancia de contraste, a través de finos tubos de plástico denominados catéteres, que se insertan desde la ingle del paciente y se avanzan hacia el corazón. Debido a la utilización de estos catéteres el estudio se denomina cateterismo. Una de las características más importantes de todos los estudios que se realizan en el Servicio de Hemodinamia es que no son procedimientos quirúrgicos, porque no se realizan cortes profundos de la piel para acceder a los órganos a tratar, si no que se accede a las arterias mediante la punción con una aguja fina con anestesia local de la piel de la zona inguinal (también llamada ¨ingle¨, sitio de unión de la pierna con el abdomen). Esto permite una recuperación rápida luego del estudio realizado para el diagnóstico y también en los casos de angioplastias, ya que no hay una herida quirúrgica que tenga que cicatrizar ni procedimiento de anestesia general del que recuperarse. Son estudios denominados mínimamente invasivos. El estudio tiene una duración entre 5 y 15 minutos en la mayoría de los casos, estando el paciente despierto y colaborando con el médico, generalmente mediante inspiraciones profundas. La filmación del estudio queda registrada en un CD que puede ser visto e interpretado en cualquier computadora personal o laptop. El estudio es importante, ya que permite realizar un diagnóstico preciso de la gravedad y significancia de la enfermedad coronaria, y se usa esta evaluación habitualmente para definir junto con el cuadro clínico y otros estudios cardiológicos (camara gamma, electrocardiograma, etc), el tipo de tratamiento que al que deberá ser sometido el paciente. Básicamente hay 3 tipos de tratamiento que muchas veces se utilizan de manera combinada: a) el tratamiento con medicamentos, b) la angioplastia o c) la cirugía de by-pass o puentes coronarios. Los cateterismos también se realizan en pacientes que presentan enfermedades del corazón que son diferentes a a las obstrucciones coronarias, a pesar de que pueden coexistir, como son las enfermedades de las válvulas cardíacas (estenosis aórticas, mitrales, etc) o cardiopatías congénitas (comunicaciones o agujeros entre las cámaras de corazón). En estos casos el estudio es el paso previo a la corrección de dichas patologías, ya sea mediante un procedimiento que puede realizarse en la sala de hemodinamia o mediante la cirugía cardiovascular. Las lesiones de las válvulas se corrigen mediante la hemodinamia con la insuflación de un balón o globo de valvuloplastia, y los defectos se pueden cerrar mediante dispositivos similares a un paraguas, que permiten tapar los agujeros o defectos congénitos.
¿Cómo es la coronariografía?
El paciente solamente siente la anestesia local en el sitio de la punción, y al finalizar el estudio puede percibir una leve sensación generalizada de calor, que en general es agradable, y solamente dura unos segundos. Luego de finalizado el estudio se retira un introductor plástico de la arteria y se realiza durante 10 a 15 minutos una suave compresión manual de la zona para provocar el cierre de la punción de la arteria. Luego se deja un vendaje apretado en la zona inguinal y el paciente debe permanecer acostado boca arriba, en reposo durante 6 horas, luego de lo cual es evaluado por personal del servicio de hemodinamia y si está en condiciones en general se retira a su domicilio el mismo día, estando a lo sumo internado hasta el día siguiente. El estudio debe ser evaluado por el médico de cabecera del paciente y a partir de los resultados en general se decide la conducta terapéutica posterior (ver angioplastia coronaria). Este es un estudio mínimamente invasivo que brinda valiosa información para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del corazón.
¿Qué es la angioplastia coronaria?
Es un tratamiento de apertura de las arterias coronarias que se encuentran obstruídas parcial o totalmente como consecuencia de la aterosclerosis coronaria (ver aterosclerosis). La arteria obstruída puede provocar dolor en el pecho (angor) de diferente intensidad, variando desde molestias leves al caminar o realizar esfuerzos, hasta el dolor intenso y prolongado de reposo que caracteriza al infarto agudo de miocardio (IAM). El alivio de la obstrucción se alcanza mediante la inflación de un balón o globo de angioplastia en la zona de la obstrucción coronaria, sitio que se alcanza mediante la llegada al corazón de un catéter. Una vez aliviada la obstrucción con el globo, este se retira y se reemplaza con otro balón que traslada una malla de acero inoxidable que lo cubre denominada “STENT”. El stent se implanta en la zona de la obstrucción mediante la insuflación del balón a alta presión, y su función es dejar la arteria bien abierta y evitar que la elasticidad de la misma vuelva a contraer y cerrar la zona tratada. Este procedimiento se realiza de manera similar al cateterismo en la sala de hemodinamia, con anestesia local y con la colaboración del paciente, que se encuentra despierto durante todo el proceso. Luego de la implantación del stent el paciente debe ser controlado durante las primeras 24 hs. luego del tratamiento en una Unidad de Cuidados Intensivos, lapso del tiempo durante el cual se vigila la permeabilidad de la prótesis y se administran potentes anticoagulantes. Los anticoagulantes son necesarios para evitar el rechazo por parte de la sangre del paciente de la prótesis colocada, lo que puede provocar la coagulación de la misma y la obstrucción de la arteria coronaria. Luego de las 24 hs. iniciales el riesgo del rechazo es mínimo, por lo que el paciente puede ser enviado a su casa o permanecer por otras 24 hs. en una habitación común, para luego ser dado de alta.
¿Qué son los STENTS?
Los stents son prótesis de metal (acero inoxidable, nitinol, etc.) que se introducen montados sobre balones de angioplastia dentro de los vasos sanguíneos, en zonas de los mismos que se encuentran obstruídas por placas de grasa denominadas ateromas. Estas prótesis tienen forma de malla y se diseñaron con el objetivo de evitar que las arterias vuelvan a cerrarse gracias a sus propiedades elásticas luego de las dilataciones con balones de angioplastia. Se implantan en las zonas obstruídas a alta presión y quedan en el sitio en forma permanente. Su utilización en las angioplastias en forma sistemática a partir de la década del 90 ha brindado a este tipo de tratamiento de una gran seguridad y reducción de la posibilidad de complicaciones agudas y de la probabilidad de reestenosis, proceso que implica el cierre tardío del segmento tratado con la angioplastia (ver reestenosis). Existen básicamente 2 clases se stents: aquellos que no poseen ningún medicamento (denominados stents de metal desnudo bare metal stents y aquellos que tienen adosada una capa de medicación al metal (denominados stents con droga o DES Drug Eluting Stents, diseñados para disminuir la posibilidad de reestenosis en pacientes de alto riesgo de padecer este problema, como es el caso de los diabéticos, o aquellos pacientes con arterias finas o lesiones largas.
PASO 1: La obstrucción de la arteria se atraviesa con un alambre guía.
PPASO 2: El stent metálico se coloca montado en un balón en la zona a trata.
PPASO 3: La obstrucción es aplastada por la insuflación del balón con el stent.
PPASO 4: La obstrucción de la arteria está comprimida por el stent y el calibre de la luz interna es normal
¿Qué es la reestenosis?
La reestenosis es un proceso de cicatrización de las arterias que fueron tratadas con angioplastia, que en un 30% de los casos provoca la reoclusión de la arteria involucrada. Esta se vuelve a cerrar y provoca nuevamente síntomas como el dolor de pecho, aunque en algunos pacientes esto no se produce y la reestenosis se detecta por lo que en cardiología se denominan estudios funcionales, como son la ergometría, la cámara gamma y el eco-estrés. El manejo de este problema es variable y depende exclusivamente de la evaluación que haga el médico cardiólogo de la limitación que provocan los síntomas o del riesgo que implica para el paciente dejar la arteria ocluída. Si los síntomas son escasos o no existen y el riesgo de infarto es bajo incluso los pacientes pueden ser manejados con medicación que proteja de la isquemia o déficit de irrigación del corazón. Si los síntomas son limitantes o el riesgo no es despreciable, en general hay dos opciones: o se repite la angioplastia con la colocación de un stent con droga o se deriva el paciente a cirugía de by-pass coronario. Este proceso de reestenosis es más frecuente en aquellos pacientes diabéticos o en aquellos que se colocan múltiples stents, así como también en pacientes con arterias finas o lesiones largas.
Angioplastia del territorio periférico (no coronario)
1) Angioplastia carotídea: las obstrucciones carotídeas pueden provocar embolias en el territorio de las arterias cerebrales y desencadenar un accidente cerebro vascular o ACV, que consiste en la pérdida parcial o total de la movilidad del brazo y de la pierna de uno de los lados del cuerpo. La angioplastia se realiza con la ayuda de los sistemas de protección cerebral, que básicamente consisten en filtros que detienen las embolias provocadas durante la angioplastia, permitiendo al mismo tiempo preservar el flujo sanguíneo. Este tipo de sistemas aumentan la seguridad de la angioplastia, disminuyendo la posibilidad de complicaciones. Existen otros sistemas de protección que usan unos catéteres con balónes que provocan la detención o reversión del flujo sanguíneo al cerebro que también son efectivos. La angioplastia en sí consiste en la colocación de un stent metálico en la zona de la obstrucción para aliviar la misma y reducir la posibilidad de embolias cerebrales.
2) Angioplastia renal: la obstrucción de una o ambas arterias renales provoca el deterioro del funcionamiento del riñón, lo que puede llevar a insuficiencia renal progresiva que termina en la diálisis o ser la causa de una hipertensión arterial muy severa y difícil de controlar con los medicamentos antihipertensivos. Para corregir esta situación se requiere el alivio de la estenosis mediante la angioplastia con colocación de stents.
3) Angioplastia de miembros inferiores: la enfermedad aterosclerótica en los miembros inferiores puede afectar 1 o varios territorios arteriales. Hay tres niveles arteriales:
a) el aorto-ilíaco, que se encuentra en el abdomen,
b) el femoro-poplíteo, que está a nivel de los muslos, y el
c) infrapatelar o distal, que se encuentra en la pierna y el pie.
Cuanto más niveles se encuentren comprometidos, más severos serán los síntomas de claudicación intermitente. Según el nivel y el tipo de obstrucción que se detecten en el estudio angiográfico diagnóstico, diferentes serán las opciones terapéuticas. En general cuando los pacientes están limitados por dolor al caminar a los 100 metros o menos, se considera que deben realizarse una angiografía para definir de acuerdo a las características de la enfermedad si van a ser sometidos a cirugía de by-pass o a la realización de angioplastia de la zona comprometida.
¿Qué son los aneurismas?
Los aneurismas son dilataciones con forma de bolsa que pueden ocurrir en cualquier arteria del organismo. Es importante diagnosticarlos y vigilarlos periódicamente debido a que conllevan el riesgo de figurarse y romperse, con consecuencias catastróficas para el paciente, no importando la localización del mismo. Existen zonas que están más predispuestas a presentar esta patología, como lar arterias cerebrales y la aorta torácica y abdominal. En algunos casos se tratan de zonas con debilidad congénita de la pared arterial como es el caso de los aneurismas cerebrales o como consecuencia de factores predisponentes como el tabaquismo y la hipertensión arterial en el caso de los aneurismas de aorta.
¿Qué son las endoprótesis?
En el caso de los aneurismas de aorta, cuando se detectan deben ser sometidos a una vigilancia metódica por el médico para vigilar si crecen y a que ritmo se produce este crecimiento. Cuando el tamaño de la bolsa supera los 5 cm de diámetro debe considerarse el tratamiento del aneurisma, que básicamente se puede realizar mediante dos métodos: el quirúrgico con reemplazo de la zona enferma con una prótesis o tubo protésico o la colocación de un stent forrado o ENDOPRÓTESIS sin realizar un tratamiento quirúrgico completo, realizándose el implante mediante una pequeña cirugía a nivel de ambas ingles e introduciendo la prótesis por la luz interior de la aorta hasta sellar el aneurisma. El tratamiento debe realizarse cuando el médico tratante detecta que existe un riesgo elevado de fisura o ruptura de la bolsa. Los pacientes que reciben tratamiento con endoprótesis son en general aquellos que tienen un riesgo quirúrgico aumentado, o sea que existen uno o varios motivos que hacen que la cirugía convencional sea riesgosa, siendo causas comunes la dificultad respiratoria por enfermedades crónicas de los pulmones o los antecedentes de infarto o enfermedad grave de las arterias coronarias.
¿Qué son los fibromas o miomas uterinos?
Los fibromas o miomas uterinos son masas redondeadas que crecen dentro del útero y se encuentran dentro de la categoría de los denominados tumores benignos. Pueden provocar diferentes síntomas, de acuerdo a su tamaño y ubicación, pero básicamente podemos decir que los síntomas más comunes son el dolor abdominal, la sensación de pesadez en el abdomen, las menstruaciones abundantes y la imposibilidad del embarazo o la pérdida precoz de los mismos.
¿Qué tratamientos disponibles hay para esta patología?
Hasta hace algunos años los únicos tratamientos disponibles para esta enfermedad eran la reducción de tamaño mediante el tratamiento con hormonas o la extirpación de estas masas mediante la cirugía (histerectomía o anexohisterectomía, donde además se extirpan los ovarios). El tratamiento quirúrgico hace desaparecer el problema y los síntomas concomitantes, pero también extirpa los órganos reproductores de la mujer, con el consiguiente impacto psicológico que esto acarrea. También cuando se extirpan los ovarios se producen los síntomas típicos de la menopausia. Durante la década del 90 se empezó a desarrollar la embolización de los fibromas uterinos, que es un tratamiento que se desarrolla en la sala de cateterismos y que consiste básicamente en la reducción de tamaño de los fibromas mediante la oclusión de las arterias que le envían nutrientes que le permiten crecer. Esta disminución del aporte sanguíneo produce una reducción marcada del tamaño del tumor y quita el sangrado anormal durante las menstruaciones. También al reducir el tamaño permite el implante de los huevos fecundados, lo que puede llevar a la feliz conclusión de los embarazos. Es un tratamiento muy utilizado en pacientes jóvenes, antes de la edad de la menopausia, que están en edad de concebir, y la decisión de llevar a cabo el mismo dependerá de la decisión del médico ginecólogo u obstetra y las preferencias de la paciente.
¿Qué son las embolizaciones?
Las embolizaciones son una forma de tratamiento por cateterismo de muchas patologías en diferentes sitios del organismo. Consisten básicamente en la obstrucción de vasos sanguíneos provocada artificialmente por la inyección a través de un catéter de partículas que bloquean el paso de la sangre a tumores u otros tipos de lesiones, o el llenado de dilataciones de los vasos sanguíneos denominadas aneurismas mediante unos espirales metálicos denominados coils. Las partículas son de diferentes tipos, pero podríamos describirlas como de pequeño tamaño, menor a 1 mm, y forman al mezclarse con líquido de contraste una especie de sarro ;que se deposita en los capilares y pequeñas arterias de la zona donde se quiere bloquear la circulación. También el bloqueo puede realizarse mediante al inyección de un material acrílico que forma un molde en la zona donde se inyecta y fragua rápidamente, en cuestión de segundos. Los coils pueden llenar aneurismas y al bloquear el saco disminuyen la posibilidad que el mismo se rompa ya que bloquean la transmisión de la presión sanguínea desde la arteria hacia el saco aneurismático. Los coils también pueden bloquear vasos normales que irrigan lesiones tumorales y actuar de manera similar a las partículas
Ejemplos de territorios donde se emplea la técnica de embolización:
Embolización de lesiones sangrantes del tubo digestivo: Hay diversos tipos de lesiones que pueden provocar un sangrado lento y persistente que puede llevar a la anemia crónica, o a una perdida aguda de gran cantidad de sangre por la boca o el ano. Ejemplos típicos de este tipo de lesiones son las ulceras de estomago o duodeno, las gastritis o duodenitis, los tumores de colon, divertículos inflamados, pólipos, etc. La embolización se utiliza como un recurso valido para tratar de abolir el sangrado digestivo, especialmente cuando este es abundante y no responde a las medidas habituales de tratamiento, por lo que su persistencia puede poner incluso en riesgo la vida del paciente.
Embolización de lesiones sangrantes del sistema urogenital: Estas lesiones pueden provocar sangrado abundante en la vejiga o en el utero, y en ocasiones el único tratamiento disponible es la embolización, especialmente cuando el sangrado no puede ser abolido y las opciones de tratamiento quirúrgico se encuentran limitadas, como ocurre en algunos pacientes con tumores de útero o vejiga que tienen un estadio muy avanzado- Embolización de lesiones tumorales del hígado: Los hepatocarcinomas son los más frecuentes en este grupo, aunque hay muchas clases de tumores hepáticos. Tiene indicaciones médicas precisas y siempre se lo considera como un tratamiento complementario de otras terapéuticas que se utilizan simultanea o sucesivamente. El objetivo de la embolización es el de reducir el tamaño del tumor o al menos impedir su crecimiento, además de suministrar a través de la arteria hepática drogas antineoplásicas. Embolización de tumores renales: Se utiliza en algunas ocasiones como tratamiento previo a la cirugía de riñón o como tratamiento definitivo en el caso de que no se pueda operar al paciente para extirparle la masa tumoral. Embolización de fistulas arteriovenosas pulmonares: Estas son congénitas y pueden provocar entre otros trastornos la perdida de sangre a través de los bronquios (HEMOPTISIS). El tratamiento en general se realiza mediante la oclusión del trayecto de la fistula mediante la colocación de unos resortes de metal denominados coils. Embolización de fistulas arteriovenosas renales: Estas fistulas pueden provocar pérdida de sangre a través de la orina. El tratamiento en general es bien tolerado y muy efectivo. Embolización de las arterias bronquiales por hemoptisis: Existen numerosas patologías crónicas pulmonares que pueden ocasionar lesiones de los pulmones que dan origen a perdidas de sangre recurrente y abundante a través de los bronquios. Esto es típico de las cavernas ocasionadas por la tuberculosis crónica.
¿Que son los aneurismas cerebrales?
Son dilataciones como bolsas, que se producen en pequeños segmentos arteriales en las arterias del cerebro. Su origen es por una debilidad congénita de la pared arterial que va provocando dilatación progresiva en una o varias arterias con el paso del tiempo. Cuando la dilatación llega a un punto en que la tensión dentro del aneurisma es muy elevada, esto provoca la ruptura del mismo, lo que puede tener graves consecuencias, aun fatales. Esta ruptura puede ser en muchos casos pequeña, provocándole al paciente síntomas, de los cuales el más común es un dolor de cabeza de comienzo brusco y muy intenso, además de rigidez de los músculos de la nuca, lo que puede ser comprobado por el médico que revisa al paciente. Este dolor de cabeza es provocado por la irritación que causa la presencia de sangre libre en el líquido cefalorraquídeo y las meninges que envuelven y protegen al cerebro. Cuando el médico sospecha que la causa de los síntomas es un aneurisma fisurado o roto en general puede confirmarlo con la realización de una Tomografía Computada, y puede visualizar el aneurisma con una Resonancia Magnética o con una angiografía de cerebro mediante la inyección de sustancia de contraste radiológica a través de un catéter que se coloca en las arterias del cerebro.