Angioplastia de miembros inferiores

La angioplastia de miembros inferiores es un método mínimamente invasivo de recanalización de las arterias obstruídas de las piernas, alternativa al tratamiento quirúrgico mediante la cirugía de by-pass. Básicamente puede decirse que en las arterias de los miembros inferiores pueden distinguirse 3 territorios vasculares: a) el sector aorto-ilíaco, el sector femoro-poplíteo y el sector infrapatelar (por debajo de la rodilla) (FIGURA 1).

Figura 1: Territorios vasculares de las arterias de los miembros inferiores.

  1. Sector Aorto-ilíaco: este sector incluye a las arterias de mayor calibre: la aorta infra renal y las arterias ilíacas. Desde el punto de vista de la selección del tratamiento este territorio tiene la peculiaridad de que en el caso de decidirse que el paciente reciba tratamiento quirúrgico, este implica una agresión importante para el paciente, ya que la realización de un by-pass aortoilíaco implica para el cirujano el acceso a los espacios retroperitoneal y/o peritoneal, además de incisiones más grandes en longitud. Por este motivo la angioplastia en este territorio siempre se consideró una opción muy atractiva como opción de tratamiento. En el inicio histórico del método se utilizó la angioplastia con balón, y en la actualidad se utiliza la angioplastia con implante de stent. Desde el punto de vista de la estrategia a adoptar para el tratamiento endovascular debemos considerar en este territorio 4 segmentos (FIGURA 2): a) la aorta distal infra renal, b) la bifurcación aórtica, c) las arterias ilíacas primitiva, interna y externa y d) la arteria ilíaca externa distal en su unión con la arteria femoral común. Esta división es importante ya que en cada segmento las modalidades de tratamiento y acceso vascular son diferentes.

  • Aorta distal infra renal: existen pacientes con lesiones aisladas de la aorta infra renal, que incluso pueden ocluirse y de esta forma obliterar la aorta distal. Las lesiones aisladas de la aorta se pueden tratar mediante angioplastia con la colocación de stents de gran tamaño, habitualmente expandibles por balón del tipo palmaz o megastent. La mejor vía de acceso es la femoral, aunque el paciente no tenga pulso palpable. Deben utilizarse introductores de gran tamaño, por lo que en algunos pacientes puede ser necesaria la disección quirúrgica de la cámara femoral y la posterior reparación quirúrgica de la arteria una vez que se retira el introductor.
  • La bifurcación aórtica: la ubicación más frecuente de las lesiones obstructivas ateroscleróticas es en el sector más distal de la aorta infra renal inmediatamente antes del nacimiento  de las arterias ilíacas primitivas, y a menudo las placas cabalgan en los dos territorios. En el caso de que la placa comparta el segmento con una o ambas ilíacas primitivas se realiza angioplastia con colocación de stents expandibles por balón en forma simultánea (kissing stents), formando de esta manera una neocarina más proximal (FIGURA). Este tipo especial de técnica se basa en el hecho de que las placas en zonas de bifurcación tienen tendencia a desplazarse hacia las zonas de menor resistencia, comprometiendo la rama no tratada, por lo que en el caso de lesiones distales, ya sean uni o bilaterales, siempre se utiliza esta técnica, con stents expandibles por balón, que tienen mayor fuerza radial y cuya precisión para definir el mejor sitio del implante es mayor que en el caso de los stents autoexpandibles. Para esta técnica se realiza la punción bilateral de ambas arterias femorales.
  • Las arterias ilíacas: las arterias ilíacas pueden dividirse en regiones de compromiso de acuerdo a la diferente estrategia que sea necesaria para obtener los mejores resultados. Las ilíacas primitivas si presentan lesiones en el ostium deben ser tratadas con kissing stents como se describió previamente. En el caso de lesiones en el segmento distal pueden utilizarse stents autoexpandible o expandibles por balón indistintamente. Cuando la lesión compromete la bifurcación entre interna y externa, es importante decidir si debe tratarse con balón la hipogástrica para evitar que un eventual desplazamiento de placa comprometa su permeabilidad. En el caso de la arteria ilíaca externa debe tenerse en cuenta que se trata del vaso más frágil y con mayor probabilidad de fisuras o ruptura por el tratamiento endovascular. Debe el operador estar muy atento a la presencia de dolor con la dilatación, y este debe obligarlo a ser prudente con la insuflación. Es mejor utilizar en este segmento stents autoexpandibles, que son menos agresivos que los que se expanden por balón. La mejor vía de acceso para las arterias ilíacas es la femoral homolateral, aún si el paciente no tiene pulso.
  • Arteria ilíaca externa distal: Es importante tener especial cuidado de no colocar los stents en zonas de flexión cercanas o en la misma cámara femoral. También es importante ejercer control constante de la ubicación de la punta del introductor a los efectos de que el stent no se libere parcialmente dentro del introductor, o que este último se salga del vaso al retirarlo para poder liberar el stent.
  • Sector Fémoro-poplíteo:

En el sector fémoro poplíteo podemos también dividir la estrategia endovascular en 3 regiones: la cámara femoral y la femoral profunda, la arteria femoral superficial y la arteria poplítea.

  • La cámara femoral: en esta zona de flexión debe evitarse el implante de stents, y es el único segmento que no es favorable para angioplastia, aunque en los casos en los que no se pueda operar al paciente para realizar un tratamiento quirúrgico total o plantear una terapéutica híbrida (Angioplastia en algunos segmentos y cirugía en otros), se puede tratar la arteria femoral común mediante angioplastia por balón. La vía de acceso en este caso es la vía femoral contralateral mediante técnica de croosover o en su defecto la vía braquial. En el caso de la arteria femoral profunda, la misma está raramente comprometida por la enfermedad aterosclerótica, y es la principal vía de circulación colateral del miembro cuando la arteria femoral superficial se ocluye. Se puede realizar angioplastia con balón o stent si es imprescindible en un paciente con alto riesgo de cirugía en la obstrucción compromete la viabilidad del miembro afectado por compromiso de los vasos colaterales. La vía de acceso, salvo que el compromiso sea de una rama de bifurcación más distal es mediante crossover desde la femoral contralateral.
  • La arteria femoral superficial: las lesiones más favorales para la angioplastia son las obstrucciones y las oclusiones totales hasta 10 cm de largo. En el caso de que la arteria tenga oclusiones que involucren gran parte o todo su trayecto (más de 20 cm de largo), es probable que el paciente obtenga mejores resultados mediante la confección de un by-pass fémoro poplíteo. La mejor vía de acceso es la punción femoral anerógrada. En las oclusiones totales crónicas de la femoral superficial se logra la recanalización mediante la técnica de angioplastia subintimal, gracias al uso de guías hidrofílicas (figura 3).
  • La arteria poplítea: este vaso presenta habitualmente lesiones en conjunto con la femoral superficial. Debe tratar de evitarse colocar stents en la zona de flexión de la rodilla, por la posibilidad de deformación del mismo e incremento del riesgo de trombosis. Sin embargo, como en el caso de la femoral común, puede realizarse angioplastia con balón. La vía de acceso es la femoral anterógrada.
  • Territorio Infrapatelar:

El territorio infrapatelar comprende tres vasos principales: las tibiales anterior y posterior y la arteria peronea. Este territorio está habitualmente muy comprometido en los pacientes diabéticos que presentan lesiones tróficas del pie. El compromiso de estas arterias en general está relacionado en los pacientes no diabéticos con la enfermedad severa de los sectores aortoilíaco y fémoro poplíteo, y cuando es muy marcado, la viabilidad del miembro inferior se compromete y se incrementa el riesgo de claudicación intermitente invalidante (menor a 100 metros) y lesiones tróficas en el pie, además de mayor posibilidad de sufrir amputaciones parciales o totales del miembro. En general la angioplastia con balón y o stents tiene buenos resultados. Debe tenerse en cuenta que puede utilizarse material coronario en este territorio debido al escaso calibre de estos vasos. La vía de acceso es la femoral anterógrada.

RESULTADOS

En el territorio ilíaco y aórtico  los resultados son excelentes, siendo la angioplastia de primera elección como tratamiento de revascularización, salvo en oclusiones totales de segmentos largos. En el territorio femoro-poplíteo,  la angioplastia da buenos resultados en estenosis focales y oclusiones cortas. En los vasos infrapoplíteos, utilizando balones de bajo perfil para arterias coronarias, se alcanzan excelentes resultados en pacientes seleccionados. La colocación de stents en los vasos periféricos está siendo utilizada cada vez con mayor frecuencia.


Figura 3: Recanalización de una oclusión de la arteria femoral superficial con colocación de stents. Se utilizó la técnica de angioplastia subintimal con cuerdas hidrofílicas.


Bibliografía:

  • Met M.  Subintimal angioplasty for peripheral arterial occlusive disease: a sistematic review. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31:687-697.