Pacientes valvulares

Estenosis valvulares

ESTENOSIS AÓRTICA: Esta patología puede ser congénita o adquirida. La congénita es la aorta bicúspide, que se manifiesta en pacientesjóvenes y de mediana edad. La adquirida puede ser de etiología reumática o degenerativa, como se observa en los pacientes ancianos, y está relacionada con la severa calcificación de la válvula, siendo la variedad más común en la actualidad. Desde el punto historia de vista de la historia natural, es importante recordar que desde el comienzo de los síntomas cardinales de la enfermedad, esta se hace progresiva y disminuye severamente la probabilidad de sobrevida de los pacientes. El lapso que va desde el comienzo de los síntomas hasta la muerte es de 2 años para los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca, de 3 años para aquellos que presentan síncope y de 5 años para los que se manifiestan por angina de pecho. Por este motivo, cuando un paciente con estenosis aórtica severa presenta alguno de estos tres síntomas, tiene indicación de realizarse un cateterismo cardíaco como parte de la evaluación preoperatoria, para la cirugía de reemplazo valvular. Se considera estenosis aórtica severa aquella que tiene un área valvular menor a 1 cm2 o a 0,6 cm2/m2 de superficie corporal. En general, los pacientes con estenosis aórtica severa se presentan con un gradiente transvalvular en el cateterismo que es mayor a 40 mm de Hg. El estudio consta de la coronariografía para evaluar el grado de enfermedad coronaria y planear la cirugía combinada de reemplazo valvular, más la revascularización mediante by-pass. Luego se evalúa la asociación con regurgitación valvular mediante el aortograma torácico y la función ventricular mediante el ventriculograma. Para obtener el área valvular mediante la fórmula de Gorlin es importante la realización del cateterismo derecho, que permite ver indicios de insuficiencia ventricular izquierda en los casos de aumento de la presión wedge y la concomitancia de hipertensión pulmonar. Es importante la medición del gradiente transvalvular en forma simultánea y mediante la superposición de las curvas del  ventrículo izquierdo y la aorta proximal, lo que permite calcular el gradiente máximo y el gradiente medio, que el comparable con el obtenido en el doppler. Por otro lado si se realiza el retiro del catéter desde el ventrículo hacia la aorta (pull-back), se obtiene el gradiente pico a pico, que generalmente es de valor inferior al gradiente máximo (FIGURA 1).

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FIGURA 1: PULL-BACK DE PRESIONES EN LA ESTENOSIS AÓRTICA .

ESTENOSIS MITRAL: La estenosis mitral es fundamentalmente una secuela tardía de la fiebre reumática. Se considera que la estenosis mitral es severa cuando el área valvular es inferior a 1 cm2. En el cateterismo de obtienen presiones simultaneas en el circuito derecho mediante el registro de la presión capilar pulmonar (wedge) y la presión diastólica del ventrículo izquierdo, lo que permite calcular el gradiente medio de presión diastólica entra la AI y el VI (FIGURA 2).

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FIGURA 2: GRADIENTE DE PRESIÓN SIMULTÁNEO ENTRE PRESIÓN ENCLAVADA Y DIASTÓLICA DEL VI

Luego de estas mediciones es posible calcular el área valvular utilizando también la fórmula de Gorlin. Otro dato muy importante es el registro y la medición de las presiones de la arteria pulmonar, ya que en los pacientes con hipertensión pulmonar moderada o severa la patología generalmente está más avanzada y las áreas valvulares mitrales son inferiores a 1 cm2. También puede provocarse la hipertensión venosa central debido a la presencia de insuficiencia de la válvula tricúspide, lo cual en ocasiones está asociado a la presencia de congestión venosa con alteración de la función del hígado y la presencia de edemas periféricos y derrame pleural y ascitis. Además el estudio se completa con la medición del volumen minuto y la coronariografía para descartar las estenosis coronarias. También se explora rutinariamente la válvula aórtica para descartar valvulopatías asociadas, las que son comunes en los pacientes con fiebre reumática. La evaluación de la función ventricular izquierda mediante el ventriculograma es importante para descartar   el agrandamiento de la cámara cardíaca y agregar otra causa  a la insuficiencia cardíaca que presentan estos pacientes. El síntoma fundamental en los pacientes con insuficiencia mitral severa es la aparición de disnea progresiva, que empeora con el correr de los meses en forma paulatina, o también las arritmias agudas supraventriculares, especialmente la fibrilación y el aleteo auricular, que provocan descompensación brusca en los pacientes. El cateterismo en los pacientes con estenosis mitral es fundamental para la evaluación previa al tratamiento invasivo mediante una valvuloplastia mitral o la cirugía de reemplazo valvular. INSUFICIENCIA AÓRTICA: La insuficiencia aórtica es una enfermedad que tiene múltiples causas, entre ellas la fiebre reumática, la dilatación del anillo en pacientes con aneurisma de aorta ascendente asociado y síndrome de marfan, algunas enfermedades del tejido conectivo, la disección aguda proximal de la válvula aórtica, la aorta bicúspide, etc. La patología cuando es crónica va evolucionando lentamente y provoca la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Esta sobrecarga va dilatando lentamente la cavidad ventricular izquierda, inicialmente con conservación de la función ventricular e incluso con incremento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Sin embargo la sobrecarga crónica de volumen termina provocando fibrosis y deterioro progresivo de la función ventricular izquierda, lo cual hace que el paciente empiece a experimentar falta de aire (disnea) con los esfuerzos. El cateterismo cardíaco está indicado como estudio que forma parte de la evaluación preoperatoria de los pacientes, una vez que la progresión de la enfermedad hace que esté indicado el reemplazo de la válvula enferma. El estudio consiste básicamente en la medición de las presiones de las cavidades derechas mediante un catéter de Swan-Ganz para descartar alteraciones en el circuito derecho. Esto solamente está presente en los pacientes con fases muy avanzadas de la enfermedad, y es raro que se llegue a este deterioro cuando hay un seguimiento clínico riguroso de los pacientes con la patología diagnosticada previamente. Luego se realiza la coronariografía para descartar estenosis coronarias que hagan necesario realizar puentes coronarios en combinación con el reemplazo valvular. También se evalúa la válvula mediante la medición del gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta, lo que permite descartar la presencia de estenosis aórtica asociada y la realización de un aortograma torácico ascendente para mensurar en forma cualitativa la fuga retrógrada a través de la válvula. Finalmente también se realiza el ventriculograma izquierdo y  el cálculo de la fracción de eyección. En general debe tenerse presente que los pacientes necesitan el cambio valvular cuando se inician los síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca o en los casos que la dilatación de la cámara y su función ventricular llevan un ritmo acelerado en los controles sucesivos.

INSUFICIENCIA MITRAL:

La insuficiencia mitral tiene múltiples causas, entre ellas la fiebre reumática, la alteración isquémica de los músculos papilares y cuerdas tendinosas, la deformación valvular congénita que lleva al prolapso de la válvula mitral, la dilatación del anillo en pacientes con agrandamiento del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca, la ruptura espontánea de las cuerdas tendinosas, etc. Esta patología se comporta como la insuficiencia aórtica provocando una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, lo que lleva a dilatación progresiva de ésta cámara cardíaca salvo en los casos que la insuficiencia valvular se da bruscamente, como ocurre en los casos de isquemia o infarto. La dilatación es muy lenta y progresiva, sin causar síntomas durante muchos años, e incluso décadas de vida, en parte a la capacidad del ventrículo izquierdo de adaptarse a la sobrecarga de volumen y a la fuga de sangre a una cámara de baja presión como es la aurícula izquierda, la cual también se dilata progresivamente para adaptarse a recibir volúmenes crecientes de sangre en cada sístole. El cateterismo cardíaco siempre es un estudio preoperatorio, pensando en el recambio de la válvula enferma, y consiste básicamente en la medición de las presiones en el circuito derecho, donde habitualmente encontraremos hipertensión venocapilar y ondas V de tamaño variable, dependiendo del tamaño y la distensibilidad de la aurícula izquierda, hipertensión sistólica pulmonar en los casos más avanzados e insuficiencia tricuspídea asociada a hipertensión venosa central. Se realiza además la coronariografía para descartar las lesiones coronarias severas que hagan necesario realizar by-pass como complemento del reemplazo valvular. También se debe realizar el ventriculograma izquierdo para diagnosticar en forma cualitativa el grado de severidad de la insuficiencia valvular y calcular la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la cual será un importante factor pronóstico de la recuperación del paciente en el postoperatorio. Como rutina se evalúa la válvula aórtica para descartar valvulopatias asociadas, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad reumática.