Paciente de sexo femenino, de 46 años de edad, con antecedentes de pérdida de fuerza progresiva y frialdad en el miembro superior derecho y signos de hipotrofia en el antebrazo y mano derecha de varios meses de evolución. Se le constata ausencia de pulso radial y humeral en el miembro superior derecho y un hipoflujo en el doppler arterial. Se solicita la realización de una angiografía de vasos de cuello y troncos supraaórticos (FIG 1) que demuestra un nacimiento anómalo de la arteria subclavia derecha distal a la arteria subclavia izquierda, con oclusión total crónica de dicho vaso aberrante.
 | Figura 1:Se observa el origen de ambas carótidas desde un tronco común, y ambas subclavias con nacimiento cercano en el segmento distal del arco aórtico. El segmento ocluído de la subclavia derecha aberrante se aprecia en el doble tinte de contraste con forma de pico (flecha negra).
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Se observó además la presencia de robo de la subclavia a través de la arteria vertebral derecha, al inyectarse la arteria subclavia izquierda (FIG 2 y Esquema 1).
 | Esquema 1: Se muestra la oclusión proximal de la subclavia aberrante (línea de barras) y el consecuente robo de la arteria subclavia a través de la arteria vertebral izquierda que termina llenando la subclavia derecha distal al segmento ocluído.
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 | Figura 2: angiografía de la subclavia izquierda permeable que demuestra el robo de la subclavia y el flujo a la subclavia derecha ocluída a través del circuito de ambas arterias vertebrales (las flechas negras muestran el sentido del flujo). |
Se decide intentar la recanalización del vaso ocluído mediante la realización de angioplastia. La misma se realiza con un catéter guía 6 french a través del que se coloca una guía hidrofílica marca Terumo 0.014 pulgadas, que logra atravesar el segmento ocluído, tras lo cual se dilata el trayecto enfermo con un balón de angioplastia periférica de 4 mm x 40 mm de largo a 8 atmósferas (FIG 3, 4).
 | Figura 3:inicio de la angioplastia con la colocación del catéter guía y la angiografía que demuestra la oclusión total del vaso. |
 | Figura 4: Luego de pasar la cuerda a través de la oclusión y de inflar un balón de angioplastia se observa el vaso con flujo anterógrado.
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Posteriormente se implanta un stent expandible con balón de 10 mm x 60 mm de largo marca Boston Scientific (Express Vascular LD). La angiografía de control luego del implante del stent permite observar la restitución del calibre sin estenosis residuales (FIG 5). El paciente refiere mejoría inmediata con sensación de calor en los dedos de la mano derecha.
 | Figura 5: Luego del implante del stent en el segmento enfermo se observa recanalización completa del vaso con flujo anterógrado y desaparición del robo de la subclavia con inversión y normalización del flujo en la vertebral derecha (la flecha negra marca el sentido del flujo). |
DISCUSIÓN DEL CASO:
Existen diferentes anomalías de origen y trayecto de las arterias de
los vasos de cuello que están relacionadas con las variaciones en el
desarrollo embrionario de los arcos aórticos. Estos arcos son
estructuras mesodérmicas que se encuentran en estrecha relación con los
arcos faríngeos. Existen 6 arcos aórticos, aunque el V no llega a
desarrollarse. Los 2 primeros involucionan, dejando como resabios a las
arterias maxilares internas. El tercer arco forma las arterias
carótidas, el 4to arco derecho la subclavia derecha, el 4to arco
izquierdo forma el arco aórtico entre la carótida y subclavia izquierda y
finalmente el 6to arco derecho forma la arteria pulmonar derecha y el
6to izquierdo la arteria pulmonar izquierda y el ductus arterioso. En el
feto además se observa la presencia de 2 arcos aórticos que se unen
distalmente para formar la aorta descendente. Luego el arco aórtico
derecho involuciona. (ref 1 Rubin et al).
Cuando la involución del arco aórtico derecho está alterada se produce una anomalía denominada Subclavia derecha aberrante retroesofágica, en la cual los vasos supraaórticos nacen en orden: a) carótida derecha, carótida izquierda, subclavia izquierda y subclavia derecha. En nuestro caso en particular el paciente presenta además otra anomalía de origen, naciendo ambas carótidas de un tronco común (tipo bovino). La subclavia derecha aberrante tiene un curso posterior en la línea media, por detrás del esófago y la tráquea. En ocasiones, en el origen de la subclavia derecha se observa una zona dilatada, denominada Divertículo de Kommerell, siendo este segmento arterial un resabio embrionario del arco aórtico derecho (REF 2: Turkvatan A et al). Uno de los síntomas habituales asociados a esta patología es la disfagia, que se presenta por la compresión extrínseca del esófago por la estructura vascular. En el caso de esta paciente los síntomas se encontraban asociados a la isquemia crónica del miembro superior por la oclusión de la arteria. En raras ocasiones el divertículo de Kommerell puede presentar dilatación aneurismática con trombosis intraluminal.
Este caso además nos muestra la posibilidad de recanalizar
oclusiones crónicas de vasos periféricos mediante la realización de una
angioplastia con técnica subintimal y la colocación de un stent para
poder estabilizar el lumen interno de la arteria en el segmento enfermo.
Es importante destacar el alivio inmediato de los síntomas luego de la
recanalización, como se observa en la mayoría de los pacientes. También
es de destacar que la cirugía de estos pacientes es muy compleja y
cruenta, por lo que la angioplastia, de ser factible técnicamente, es el
procedimiento de elección en este tipo de pacientes.
Debe tenerse en cuenta que un riesgo eventual de este tipo de
intervenciones es la embolización del territorio posterior a través de
la arteria vertebral derecha, aunque esto es improbable debido a la
protección que brinda la inversión del flujo en la arteria vertebral
debido a la presencia del robo de la subclavia, lo que persiste hasta el
final del procedimiento.
REFERENCIAS:
- (1) Rubin y Rofsky: CT and MR angiography: comprehensive vascular assessment. Año 2009. Lippincot Williams and Wilkins, Capítulo 15.
- 2) Turkvatan A et al: Congenital anomalies of the aortic arch: evaluation with the use of MDCT. Korean J of Radiology 2009; 10:176-184.
- (3) Layton KF: Bovine aortic arch variants in humans. Am J Neuroradiol 2006; 27: 1541-42.