Reemplazo aórtico valvular percutáneo (TAVI o TAVR)

Introducción:
La estenosis aórtica es una enfermedad frecuente en las poblaciones ancianas cuando la causa es degenerativa y no congénita. En aquellos pacientes inoperables o con alto riesgo en la cirugía convencional existe la alternativa del reemplazo aórtico por vía percutánea o TAVI.
Factores asociados con alto riesgo operatorio en la cirugía de reemplazo valvula aórtico son:

a) Edad
b) Clase funcional III-IV
c) Dilatación ventricular izquierda
d) Insuficiencia aórtica significativa
e) Angina
f) Hipertensión Pulmonar
g) Disfunción renal
h) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa
i) Reemplazo aórtico previo
j) Enfermedad coronaria coexistente
k) Aneurisma de aorta ascendente coexistente
l) Hipertrofia VI severa
m) Cirugía combinada valvular y coronaria
n) Prótesis pequeña
o) Conducto valvulado


INDICACIONES:
Según las recomendaciones de la Guía para Enfermedades Valvulares de la American Heart Association/American College of Cardiology del mes de junio de 2014 las indicaciones de reemplazo valvular aórtico percutáneo son:

1) El reemplazo percutáneo aórtico (TAVI) está recomendado en aquellos pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico por su estenosis aórtica, pero que tienen un riesgo quirúrgico prohibitivo y una sobrevida post procedimiento de más de 12 meses (recomendación Clase I, nivel de evidencia B). Los estudios clínicos en que están basadas las recomendaciones son: Kodali SK, NEJM 2012; 366: 1686 (seguimiento a 2 años del estudio PARTNER comparando TAVI y Cirugía en pacientes con alto riesgo quirúrgico, demostrando similares resultados clínicos) y Leon MB, NEJM 2010; 363:1597 (estudio PARTNER en pacientes con contraindicación de cirugía convencional, comparando el tratamiento estándar, medicación y valvuloplastia, con el TAVI demostró en los pacientes tratados con reemplazo percutáneo una reducción de la mortalidad del 50%).

2) El reemplazo percutáneo aórtico (TAVI) es una ALTERNATIVA RAZONABLE para aquellos pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico por la estenosis aórtica pero que tienen alto riesgo quirúrgico (recomendación Clase IIa, nivel de evidencia B). Los estudios clínicos en que están basadas las recomendaciones son: Makkar RR, NEJM 2012; 366:1696 (estudio PARTNER de seguimiento a 2 años en pacientes inoperables demuestra la persistencia del beneficio en la mortalidad y los síntomas en pacientes sometidos a TAVI con respecto al tratamiento médico) y Smith CR, NEJM 2011; 364:2187 (estudio PARTNER en pacientes de alto riesgo quirúrgico con seguimiento a 1 año, demostrándose una mortalidad similar entre TAVI y Cirugía convencional con una tendencia a menos muerte en el grupo TAVI, además de menor incidencia de sangrado y fibrilación auricular).


Existiendo este tratamiento disponible, el rol de la Valvuloplastia aórtica para el tratamiento de esta enfermedad esta reservado para aquellos pacientes severamente sintomáticos por la estenosis aórtica, solo si sirve como puente para mejorar la condición clínica del paciente y luego ser sometido a reemplazo quirúrgico o TAVI de acuerdo a la evaluación del riesgo operatorio (recomendación IIb, nivel de evidencia C). De esta manera no está indicada la Valvuloplastia aórtica para los pacientes como tratamiento único de la enfermedad ya que el efecto terapéutico dura escasos meses y las válvulas presentan una tasa de reestenosis cercana al 100% al año de seguimiento.

La valvuloplastia aórtica tiene aún algunas indicaciones únicas:
a) Como único tratamiento invasivo en aquellos pacientes con contraindicación para ambos tratamientos definitivos, Cirugía y TAVI.

b) Como tratamiento previo a una Cirugía emergente en otros territorios no cardíacos.

c) Para aclarar la reserva contráctil en pacientes con estenosis aórtica y deterioro marcado de la función ventricular, a los efectos de demostrar mejoría de los parámetros contráctiles luego del alivio de la obstrucción con el balón.


Por otra parte el TAVI o reemplazo aórtico percutáneo no se encuentra recomendado para aquellos pacientes que padecen comorbilidades graves que contrarresten el beneficio del reemplazo valvular (recomendación III, nivel de evidencia C).

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TAVI:


1) Pacientes inoperables por riesgo quirúrgico prohibitivo, definido como un riesgo de mortalidad en la cirugía de 50% o mayor o alta incidencia de morbilidad irreversible en los 30 días siguientes al tratamiento quirúrgico.

2) Pacientes con radiación previa en el mediastino.

3) Aorta en porcelana (calcificación difusa circunferencial de la aorta ascendente).

4) Enfermedad hepática o pulmonar severa.

5) Fragilidad marcada del paciente evaluada en el prequirúrgico.

6) Pacientes con alto riesgo quirúrgico (STS score > a 8%).

7) Todos los pacientes candidatos a TAVI deben tener confirmación diagnóstica de estenosis valvula aórtica severa sintomática (gradiente medio > 40 mmHg, Velocidad pico > 4m/seg, AVA < a 1 cm2. Además los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario (HEART TEAM), que conste de cardiólogo, cardiólogo intervencionista, cirujano cardiovascular y médico de cabecera.


EXCLUSIÓN DE PACIENTES PARA TAVI:

1) Infarto agudo de miocardio.

2) Válvula bicúspide o unicúspide.

3) Enfermedad aórtica (estenosis + insuficiencia severas).

4) Inestabilidad hemodinámica o respiratoria.

5) Cirugía de emergencia.

6) Cardiomiopatía Hiperftrófica.

7) Fracción de eyección menor al 20%.

8) Hipertensión pulmonar severa con disfunción del ventrículo derecho.

9) Evidencia de trombo, masa o vegetación intracardíaca.

10)  Contraindicación para anticoagulación.

11)  Anillo aórtico muy pequeño o muy dilatado.

12) ACV o TIA en los 6 meses previos.

13) Insuficiencia renal requiriendo diálisis.

14) Demencia.

15) Expectativa de vida menor a 12 meses debido a comorbilidades.

16) Insuficiencia mitral severa.

17) Enfermedad aórtica grave que impida el implante (severa toruosidad, aneurisma aórtico torácico o abdominal mayor a 5 cm, placa ulcerada en el arco aórtico, estenosis u oclusiones severas aorto-ilíacas).


No existe en la actualidad una edad límite para contraindicar este tratamiento, siempre y cuando la sobrevida esperada del paciente luego del implante sea mayor a 12 meses.

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El implante aórtico percutáneo se realiza mediante la ubicación del sistema de liberación en el anillo valvular aórtico y el despliegue progresivo del stent autoexpandible que contiene en su interior la válvula biológica. Dicho stent comprime contra la pared de la aorta la vávula nativa. La válvula dentro del stent reemplaza el funcionamiento de la anterior.