Síndrome de vena cava superior con anomalía venosa asociada


Paciente de 73  años con antecedentes de carcinoma de pulmón que presenta 7 días de evolución de un cuadro de edema de ambos miembros inferiores, edema de cara, irritación de conjuntivas, cefalea y disnea progresiva de reposo. Al examen físico se visualiza circulación colateral en el tórax de tipo venoso, ingurgitación yugular hasta la mandíbula y cianosis en el tronco, ambos miembros superiores y cara. Se diagnostica edema en esclavina y la TAC de tórax demuestra adenopatías mediastinales. Se decide realizar flebografía venosa bilateral de ambos miembros y de las venas centrales, observándose oclusión de la vena cava superior (VCS) derecha, VCS izquierda permeable con imágenes de trombosis en su interior y una estenosis significativa en su segmento distal.  Ambas venas subclavias se encontraban comunicadas con una vena colateral de gran tamaño y localización prevertebral. El drenaje de dicha vena se realizaba hacia el seno coronario, que se encontraba aumentado de diámetro (FIGURAS 1, 2 Y 3).

figura 1

Figura 1: oclusión de VCS derecha y colaterales. El catéter está ingresando desde la vena subclavia izquierda a través de una vena colateral que cruza la columna vertebral.

figura 2

Figura 2: Colateral prevertebral que comunica ambas venas subclavias

figura 3

Figura 3: Vena cava superior izquierda persistente drenando en el seno coronario. Se observan estenosis y trombosis todo su trayecto. Las estenosis pueden corresponder a compresión extrínseca provocada por adenopatías mediastinales relacionadas con la patología de base.

Se tomaron presiones desde el seno coronario hasta la vena subclavia izquierda, constatándose severa hipertensión venosa en ambas venas subclavias, con una presión media de 27 mm de Hg y un gradiente de presión con el seno coronario de 23 mm de Hg (FIGURAS 4 y 5). Se resumen los hallazgos angiográficos en un esquema en la FIGURA 6.

figura 4

Figura 4: Gradiente de presión entre el seno coronario y el segmento distal de la VCS IZ. El seno coronario tiene una presión venosa media de 3-4 mm de Hg y el segmento más distal del seno coronario una estenosis suboclusiva que eleva la presión media a 12 mm de Hg.

figura 5

Figura 5: Hpertensión venosa proximal a las estenosis de la vena cava superior izquierda. La presión venosa previa a las estenosis se encuentra muy elevada (27 mm de Hg), lo que explica los signos y síntomas del paciente. El gradiente de presión con el seno coronario es de 23 mm de Hg.

figura 6

Figura 6: Esquema de los hallazgos de la flebografía basal.

Con el objeto de aliviar los síntomas para mejorar la calidad de vida y evitar la eventual muerte por asfixia, se decide realizar angioplastia a la vena cava superior izquierda con colocación de stent. Se implantan 2 stents expandibles por balón  y se logra la desaparición del gradiente de presión venosa y la mejoría angiográfica de las estenosis y trombosis intraluminales (FIGURAS 7, 8 y 9).

figura 7

Figura 7: Implante del segundo stent en la estenosos proximal. El stent se encuentra listo para ser implantado en la zona correspondiente a las estenosis más proximales de la vena cava superior izquierda.

figura 8

Figura 8: Resultado final angiográfico luego del implante de los stents. Se observa desaparición de las estenosis y del gran vaso colateral que drenaba en el sistema de la ácigos.

figura 9

Figura 9:Gradiente de presión entre el seno coronario y la vena cava superior izquierda luego del implante de los stents y el alivio de la obstrucción. La presión venosa en la vena cava superior izquierda y vena subclavia izquierda caen de 27 mm de Hg antes de la angioplastia a 11 mm de Hg luego del implante de los stents.

El paciente presenta desaparición completa de la disnea en forma rápida y desaparición progresiva de los edemas de la parte superior del tronco, siendo externado 72 hs posteriores a la revascularización.

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