Circulación portal
La vena Porta aporta el 65-70% de el flujo sanguíneo hepático y el 50% del oxígeno, perteneciendo el resto a la arteria hepática. Tiene como ramas que confluyen en el tronco de la vena Porta a la vena esplénica y a la vena mesentérica superior. La vena mesentérica inferior generalmente desemboca en el tercio proximal de la vena esplénica, aunque a veces lo hace como trifurcación o en la vena mesentérica superior. El tronco de la vena Porta discurre en relación con el proceso inclinado del pancreas y luego penetra en el hígado a través de la porta hepatis, en posición posterior con respecto a la arteria hepática y al colédoco. Dentro del hígado se bifurca en sus dos ramas principales para los lóbulos derecho e izquierdo (figura1). La vena mesentérica superior drena la sangre venosa del yeyuno, íleon y colon transverso, mientras que la vena mesentérica inferior drena el colon izquierdo y el recto.
Figura 1: Vena Porta y sus ramas
En los pacientes con Hipertensión Portal (p. Ej. Cirrosis Hepática), cuando el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas se incrementa, especialmente cuando supera los 12 mmHg, se comienzan a desarrollar vías alternativas de drenaje de la sangre venosa del intestino, las cuales comunican el sistema Porta con el sistema cava, siendo las vías principales de colaterales las siguientes: a) venas gastroesofágicas que reciben sangre portal a través de la vena gástrica izquierda y los vasos rectos esplénicos (figura 2), b) las venas paraumbilicales que drenan desde la rama izquierda de la vena porta hasta el ombligo, cuyas venas de prolongación radial se denominan «cabeza de medusa», c) comunicaciones mesentérico-cavas retroperitoneales a través de las venas de Retzius, d) comunicación a través de las venas hemorroidales entre los dos sistemas, e) comunicaciones entre venas mesentérica y las venas gonadales, f) comunicaciones de drenaje entre el bazo y el riñón, que drenan finalmente en la vena cava inferior. Recordemos que cuando el gradiente de presión intrahepático es alto se incrementan las posibilidades de sangrado por várices esofágicas y también por la hemorroides.
Figura 2: Vías de circulación colateral en la Hipertensión Portal
TIPS (Transjugular intrahepatic portosistemic shunt- Cortocircuito intrahepático portosistémico transyugular).
El TIPS es un procedimiento que se realiza en la práctica médica desde hace 20 años. Se realiza fundamentalmente en paciente que presentan Cirrosis hepática y severa Hipertensión Portal. Esta última provoca dos alteraciones graves e incapacitantes, que amenazan la vida de los pacientes y ocasionan internaciones prolongadas con masiva utilización de recursos hospitalarios: a) sangrado por varices esofágicas y b) ascitis a tensión refractaria al tratamiento médico convencional. El TIPS es la realización de un shunt percutáneo a través de la vena yugular mediante la creación de una comunicación intraparenquimatosa entre la vena supra hepática y la vena porta (figura 3), lo que reduce la presión elevada de esta última y colapsa las várices esofágicas y disminuye la presión hidrostática del peritoneo lo que reduce el volumen de producción del líquido ascítico y sus consecuencias no deseadas: deshidratación intravascular y síndrome hepatorrenal.
El cortocircuito o shunt se realiza mediante el implante de un stent cubierto específicamente diseñado para tal motivo (VIATORR-GORE).
Figura 3: Esquema de la creación del TIPS con Stent cubierto VIATORR
Contraindicaciones
Apache > 20
Child > 12
MELD > 18
P media AD > 15. HIpertensión Pulmonar
Encéfalopatía hepática no controlada
Infección activa
Tumores hipervasculares y poliquistosis
Bilirrubina > 3.5 mg %
RIN <1.8
Creatinina > 2.1 salvo que la causa sea sindrome hepatorrenal.
Indicaciones
Sangrado recurrente por varices esofágicas
Ascitis refractaria al tratamiento convencional
Síndrome de Budd Chiari
Hidrotorax Hepatico
Trombosis de Vena Porta
Síndrome Hepatorrenal
Drenaje Venoso del Estómago
Las venas del estómago drenan dentro del sistema venoso portal. Generalmente acompañan a las arterias y algunas desembocan en la vena esplénica, otras en la mesentérica superior y algunas directamente en la vena porta (Figura 4).
- Venas gástricas cortas: drenan el fundus y la parte superior de la curvatura mayor en la vena esplénica. Sirven de circulación colateral venosa en los casos de trombosis de la vena esplénica.
- Vena gastroepiploica izquierda: drena el cuerpo del estómago y parte del epiplón mayor, drenando en la vena esplénica.
- Vena gastroepiploica derecha: drena el epiplón mayor, parte del cuerpo del estómago y el antro. Transcurre en la curvatura mayor y drena en la vena mesentérica superior a través del tronco gastrocólico que forma con la vena cólica derecha y/o la vena pancreaticoduodenal superior que drena la cabeza del páncreas.
- Vena gástrica izquierda: drena el cuerpo y el fundus del estómago. Transcurre sobre la curvatura menor y recibe drenaje de venas esofágicas. Puede drenar en la vena porta, la esplénica y en raras ocasiones en la vena porta izquierda dentro del hígado.
- Vena gástrica derecha: es pequeña y corre por la parte medial de la curvatura menor. Recibe venas del píloro y la primera porción del duodeno. Drena directamente en la vena porta.
- Venas gástricas posteriores: drenan la superficie posterior del estómago dentro de la vena esplénica.
