Angioplastia transluminal coronaria

La angioplastia coronaria surgió como un método alternativo de revascularización en la década del 70. En la actualidad ha visto incrementado exponencialmente el número de pacientes tratados y las patologías para las cuales ofrece soluciones, lo que la ha convertido en el método de tratamiento más común. Se utiliza básicamente en todos los pacientes con enfermedad coronaria, siempre y cuando el riesgo de ser sometido al tratamiento sea menor al tratamiento con medicamentos. Sus indicaciones son variadas: infarto de miocardio, angina inestable, pacientes operados previamente, reestenosis de los stents, angina estable y en algunos pacientes asintomáticos, siempre que esté justificado. Aquí revisaremos algunas de sus indicaciones.
A) Pacientes asintomáticos u oligosintomáticos: estos en general son mejor manejados con medicación, salvo que haya un territorio importante amenazado por la obstrucción coronaria, o sean pacientes con vida muy activa o profesiones de riesgo, y además la angioplastia tenga altas chances de éxito y pocas posibilidades de complicaciones. A la inversa aquellos que tengan escasa isquemia o ausencia de la misma, o si la chance de éxito es baja y la posibilidad de complicaciones alta, deberían ser manejados solamente con medicación y controles clínicos periódicos.
B) Pacientes con síntomas anginosos moderados o severos: los pacientes con angina refractaria a la medicación son candidatos ideales para revascularización mediante angioplastia, salvo que no haya evidencias de isquemia o que el riesgo de la angioplastia sea elevado.
C) Pacientes con angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y con Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI): en todos estos pacientes con síndromes coronarios agudos la angioplastia puede mejorar la mortalidad y reducir el riesgo de reinfarto. También reduce la posibilidad de rehospitalización por nuevos cuadros de angina en el seguimiento clínico. Es importante que el tratamiento se lleve a cabo en forma rápida durante la internación (estrategia invasiva temprana). Los criterios de alto riesgo en estos pacientes son: angina recurrente o refractaria al tratamiento médico, elevación de los niveles de troponina, cambios isquémicos en el electrocardiograma, insuficiencia cardíaca, mala función ventricular,inestabilidad hemodinámica, arritmia graves y antecedentes de angioplastia o cirugía de revascularización (CRM). En los pacientes con infarto con elevación del ST la angioplastia mejora la sobrevida con respecto al tratamiento médico. También es útil en aquellos pacientes con infarto complicado con insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico.
D) Enfermedad de tronco y 3 vasos: el estudio SINTAX se realizó en pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos y se comparó el tratamiento con angioplastia con stents con droga y la cirugía (CRM). A pesar de que no hubo diferencias en la mortalidad entre los 2 tratamientos, la angioplastia es más frecuente que necesite nuevos a tratamientos complementarios debido a la reestenosis de los stents. En los pacientes con score angiográfico bajo (menor a 22), los dos tratamientos de revascularización tienen resultados similares, mientras que cuando el score es alto (mayor a 33), la cirugía tiene mejores resultados. Cabe recordar que en la confección del score se tomasen en cuenta diferentes variables angiográficas: ubicación de la lesion y el territorio de irrigación que tiene su lecho distal, la presencia de oclusión total crónica y sus características angiográficas, la presencia de lesión en bifurcaciones, número de vasos comprometidos, etc.
E) Pacientes con Diabetes Melitus: en los pacientes con enfermedad de múltiples vasos asociada a la diabetes la cirugía tiene mejores resultados que la angioplastia. En los pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos debe evaluarse cada caso individual para decidir cual tratamiento es mejor para los pacientes, especialmente si la enfermedad no es muy difusa o si el riesgo quirúrgico está aumentado.
F) Angioplastia en diferentes tipos de lesiones: 1) Oclusiones totales: las oclusiones crónicas son dificultosas de cruzar con las cuerdas convencionales, por lo que deben utilizarse materiales especiales (microcatéteres, cuerdas de punta rígida) y técnicas no habituales (por ejemplo la técnica de recanaización por vía de colaterales retrógrada). 2) Puentes de vena safena: los puentes venosos, especialmente cuando se obstruyen en forma tardía luego de varios años de la cirugía de by-pass, tienen mayor riesgo de microembolización y no reflow gracias a la fragilidad y detritos que se desprenden de las placas y embolizan el lecho distal de la arteria nativa adonde drena el puente venoso. Por ello se recomienda la utilización de los filtros de protección para embolias durante la angioplastia. 3) Lesiones de bifurcación: las lesiones de bifurcación son difíciles de manejar debido a que se desplaza material entre las ramas, por lo que deben utilizarse tratamientos especiales que involucran el uso de un stent en la rama principal o de 2 stents en ambas ramas según el tipo de característica angiográfica. 4)
Lesiones calcificadas: las lesiones calcificadas pueden no ser dilatables con los balones convencionales. Existen tratamientos alternativos como el balón con cuchillas de corte (cutting balloon) o el rotablator. 5) Lesiones trombóticas: las lesiones trombóticas pueden ser tratadas mediante el uso de agentes antiplaquetarios potentes como los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa y catéteres de tromboaspiración como accesorios a la angioplastia convencional.
VÍAS DE ACCESO: las vías de acceso más habituales son la arteria femoral y la arteria radial. La vía radial se utiliza cada vez con más frecuencia debido a que tiene menos complicaciones vasculares, especialmente en pacientes obesos y además ofrece un mayor confort al paciente. Existen otros accesos alternativos como la vía humeral y la vía cubital que en ocasiones son
utilizados.
STENTS CORONARIOS: los stents coronarios se utilizan en casi todas las angioplastia coronarias. Tienen 2 funciones principales: a) actúa proveyendo un andamiaje al vaso que impide el retroceso elástico de la placa arteriosclerótica y de la arteria a tratar luego de la dilatación con el balón de angioplastia y b) sellando mediante el mallado de metal las telas de disección que pueden provocar la oclusión de la arteria comprometiendo su flujo y provocando un infarto. Pueden ser de metal desnudo o estar recubierta su superficie con drogas antiproliferativas (stent con drogas). Los stents desnudos o sin droga se utilizan aproximadamente en el 10% de los pacientes con angioplastia cuando los mismos no pueden recibir tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo (más de 6 meses) ya que deberán ser sometidos a procedimientos que requieren la suspensión de este tipo de drogas (por ejemplo en el caso de las cirugías convencionales) o en el caso de pacientes con infarto agudo de miocardio, donde no se conocen en forma precisa sus antecedentes clínicos o las patologías concurrentes. Los stents con droga son los utilizados en forma habitual ya que tiene menos reestenosis que los stents desnudos (20-30% vs 5-7% respectivamente), por lo que se prefiere su uso en la mayoría de los pacientes. Actualmente se utilizan los que tienen sirolimus o drogas derivadas de esta.



Estenosis de la descendente anterior proximal tratada con stent, logr ándose excelente resultado angiográfico.
Dr. Oscar Carlevaro