Tromboaspiración en angioplastía primaria


Paciente de 47 años con antecedentes de tabaquismo que ingresa con 2 hs de dolor y supradesnivel del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior e infradesnivel de V4 a V6. Se deriva al Servicio de Hemodinamia para realización de CCG, donde se observa oclusión distal a nivel de la cruz del corazón por un trombo de gran tamaño, como lesión de único vaso (FIG 1).

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Figura 1:Trompoaspiración basal

 

 

Luego de la angiografía se pasa a través de la oclusión una arteria de punta suave 0.014 que se aloja en una rama distal de la coronaria derecha. Se observa recanalización parcial del vaso y se confirma la trombosis endoluminal de gran tamaño (FIG2), por lo que se decide realizar extracción del material trombótico mediante el empleo de un catéter de tromboaspiración.

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Figura 2: Trombo CD luego de guía.


 

Posteriormente a la tromboaspiración se observa recanalización completa de la arteria con buen flujo anterógrado TIMI III (FIG 3). Sin embargo, en la zona de extracción del coágulo se observa una lesión residual severa, lo cual es habitual, ya que la trombosis de la arteria se produce cuando se complica una placa aterosclerótica subyacente. De este modo se hace necesario continuar con la revascularización mediante el implante de un stent coronario para asegurar una luz del vaso con diámetro luminal lo más grande posible, a los efectos de disminuir el riesgo de isquemia recurrente en el corto plazo o de isquemia residual en el mediano y largo plazo.

caso3f3

Figura 3: CD permeable post trompoaspiración.



Luego del implante del stent se realiza el control angiográfico que demuestra un excelente resultado, con desaparición de la estenosis residual (FIG 4). Durante la angiografía de control también se realiza la evaluación del flujo anterógrado en grados TIMI y los grados de perfusión miocárdica, tomando en cuenta las fases parenquimatosa y venosa de la inyección de contraste. El paciente presentaba luego de la administración de nitroglicerina flujo TIMI III y grado de perfusión TIMI III, por lo que desde el punto de vista funcional se considera el resultado también como satisfactorio.

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Figura 4: arteria CD permeable post stent.




DISCUSIÓN:

Existen grandes méritos demostrados de la angioplastia primaria en el contexto del infarto agudo de miocardio:

  • a)    Superioridad en la restauración del flujo con respecto a los trombolíticos: esta restauración puede evaluarse mediante las escalas de flujo y perfusión TIMI:

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE FLUJO TIMI:
TIMI 0: el vaso se encuentra ocluído y sin flujo anterógrado.
TIMI 1: existe un poco de pasaje de contraste distal a la lesión pero no llegan a verse las zonas distales de la arteria.
TIMI 2: el contraste pasa distal a la lesión y llena todo el lecho del vaso, pero a una velocidad menor cuando se compara con otra arteria.
TIMI 3: Es la perfusión completa, ya que el flujo anterógrado es igual que el de una arteria sana, o con una velocidad igual a las zonas del mismo vaso proximales a la obstrucción.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE PERFUSIÓN TIMI:
Grado de perfusión 0: no se observa tinción del miocardio con el contraste.
Grado de perfusión 1: el contraste tiñe el miocardio pero persiste durante mucho tiempo y puede verse antes de la próxima inyección.
Grado de perfusión 2: el contraste del miocardio se lava lentamente y persiste todavía al terminar la inyección.
Grado de perfusión 3: hay entrada y salida normales del contraste del miocardio hacia las venas coronarias, viéndose débilmente una tinción residual al final de la inyección.

  • b)    Tratamiento correcto de la fisiopatología subyacente que produjo el infarto: el tratamiento de la placa con el stent reduce el riesgo de isquemia recurrente y reoclusión de la arteria con respecto al tratamiento trombolítico.
  • c)    La coronariografía define la extensión de la aenfermedad y ayuda a estratificar el riesgo del paciente.
  • d)    La angioplastia reduce la tasa de complicaciones mecánicas.
  • e)    Hay reducción de los eventos graves de sangrado, especialmente la hemorragia intracraneal observada en los pacientes tratados con trombolíticos.

TROMBOASPIRACIÓN EN EL INFARTO AGUDO:
La tromboaspiración puede ser mediante catéteres conectados a consolas mecánicas de trombectomia o mediante la tromboaspiración manual por parte del operador con una jeringa.  Este último tipo se ha demostrado que influye positivamente en la evolución de los pacientes, reduciendo la embolización distal, mejorando los parámetros de reperfusión y hasta provocando una reducción de la mortalidad. Recientemente se ha publicado un metaanálisis que analiza los estudios randomizados en referencia a este tipo de tratamiento coadyuvante a la angioplastia (ver referencias).


REFERENCIAS:

  • (1)  Libby, Bonow, Mann, Zipes: Brawnwald´s Heart Disease, 8th edition. Sounders, Elsevier. Capítulo 52. Percutaneous coronary intervention in the management of acute myocardial infaction.
  • (2)   Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials.  Giuseppe De Luca, Dariusz Dudek, Gennaro Sardella, Paolo Marino,Bernard Chevalier, and Felix Zijlstra. European Heart Journal (2008) 29, 3002–3010
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