Intervencionismo vascular periférico

Históricamente el tratamiento invasivo de la enfermedad vascular periférica oclusiva ha sido la cirugía de By-pass cuando el nivel de isquemia se convertía en muy severo o había amenaza de la viabilidad del miembro. Sin embargo, el desarrollo de técnicas de revascularización basadas en catéteres ha ampliado las indicaciones para el tratamiento invasivo y llevado al incremento de la utilización de las técnicas endovasculares.

 

Angioplastia de miembros inferiores

La angioplastia con balón se utiliza más frecuentemente en los territorios renal, ileofemoral y femoropoplíteo. En el territorio ileofemoral los resultados son excelentes, siendo la angioplastia de primera elección como tratamiento de revascularización, salvo en oclusiones totales de segmentos largos. En el territorio femoro-poplíteo, aunque los resultados no son tan alentadores, la angioplastia da buenos resultados en estenosis focales y oclusiones cortas. En los vasos infrapoplíteos, utilizando balones de bajo perfil para arterias coronarias, se alcanzan excelentes resultados en pacientes seleccionados. La colocación de stents o la utilización de aterótomos en los vasos periféricos está siendo aplicada cada vez con mayor frecuencia.

Tomando en cuenta la ecuación riesgo-beneficio, nos encontramos ante un método diagnóstico que aporta información muy valiosa, con un riesgo muy bajo que se reduce día a día, gracias al desarrollo constante de mejores y más variados materiales, sumado a la experiencia del operador y su conocimiento de la clínica cardiológica.

Recanalización de una oclusión de la arteria femoral superficial con colocación de stents.

 

Angioplastia de arterias renales


HISTORIA NATURAL DE LAS ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
La prevalencia de la estenosis de la arteria renal es de aproximadamente 1 a 5% en pacientes con hipertensión arterial, aunque es probable que este porcentaje este subestimado. En poblaciones el screening con doppler da una prevalencia hasta del 7% en personas de más de 65 años.

ASOCIACIÓN CON PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES:
Se ha detectado hasta una asociación del 20% de estenosis renales en pacientes afectados con aneurismas de aorta renal infrarrenal, y entre un 15 y un 45% en enfermedad vascular periférica, por lo que es de buena práctica realizar un aortograma abdominal que permita visualizar ambas arterias renales en los estudios angiográficos que se solicitan para evaluar la vasculatura de ambos miembros inferiores.

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD:
 Desde hace varias décadas se sabe que muchos pacientes con estenosis ateroscleróticas de los lechos vasculares presentan progresión de las placas, incrementándose la severidad de la estenosis o llevando las arterias ala oclusión total. En las estenosis de las arterias renales se sabe que las lesiones moderadas progresan aproximadamente a una tasa de 20% por año a lesiones significativas (mayores al 70%), y a su vez, las lesiones significativas progresan a una tasa de 5% por año hasta llegar a la oclusión total del vaso. Este evento es muy importante en la historia natural de la enfermedad, ya que la oclusión total de la arteria frecuentemente empeora la nefropatía isquémica, con ulterior deterioro de la función renal y atrofia del riñón afectado. Además desde el punto de vista técnico se hace prácticamente imposible realizar la angioplastia renal en ese estado avanzado de deterioro, por lo que es fundamental la vigilancia adecuada de los pacientes y de su grado de estenosis una vez que se realiza el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal.

CAUSAS DE LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
A)    DISPLASIA FIBROMUSCULAR EN PACIENTES JÓVENES.
B)    ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA.
C)    REESTENOSIS POST ANGIOPLASTIA
D)    REESTENOSIS DE CIRUGÍA DE BY-PASS PREVIA
E)    NEUROFIBROMATOSIS
F)    TAKAYASU

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN:
A) HIPERTENSIÓN REFRACTARIA O ACELERADA
B) EMPEORAMIENTO PROGRESIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
C) INSUFICIENCIA RENAL DESENCADENADA POR CONSUMO DE IRAA
D) INSUFICIENCIA CARDÍACA (FLASH EDEMA)
E) DIFERENCIA DE TAMAÑO ENTRE LOS RIÑONES MAYOR A 1,5 CM.
F) HALLAZGO (ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS: CCG, TAC MULTISLICE, DOPPLER, RMN)
 
INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA RENAL
- HIPERTENSIÓN REFRACTARIA: es aquella que no logra controlarse y estabilizarse en valores aceptables a pesar de la utilización de múltiples drogas antihipertensivas.
-  IRA PROVOCADA POR INHIBIDORES DEL SRAA
-  FLASH EDEMA RECURRENTE + HTA NO CONTROLADA:  el flash edema es un edema agudo de pulmón de aparición brusca en un paciente con hipertensión severa que no presenta alteración significativa de la función ventricular izquierda.
-  ESTENOSIS RENAL SEVERA EN RIÑÓN ÚNICO
-  ESTENOSIS SEVERAS BILATERALES
- ESTENOSIS UNILATERAL + ASIMETRÍA DE FILTRACIÓN: la asimetría de filtración puede detectarse en los estudio de función renal mediante medicina nuclear. El riñón con estenosis filtra menos y el contralateral aumenta su filtración como mecanismo compensador.
- IR SUBAGUDA (MENOS DE 6 MESES) siempre que la Creatinina sea menor de 3 mg/dl y el tamaño renal mayora 9 cm.
-   ESTENOSIS RENAL E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA QUE REQUIERE DIÁLISIS
No hay evidencia clínica que demuestre utilidad de la angioplastia renal en pacientes con estenosis de las arterias renales que sean asintomáticos y no tengan ninguno de los criterios previamente descriptos como indicaciones aceptadas para la realización del procedimiento.
RESULTADOS DE LA ANGIOPLASTIA RENAL
-  El éxito primario es aproximadamente del 98%.
- Es efectiva en el control de la hipertensión arterial refractaria en un 50 a 85%, logrando la normalización de las cifras de presión arterial o reduciendo los valores promedio de TA sistólica y diastólica y disminuyendo la necesidad de drogas antihipertensivas.
-  En el 25% de los casos produce una mejoría significativa en los pacientes con deterioro severo de la función renal, y en otro 50% no se produce deterioro. En un 25% de los pacientes puede producirse mayor deterioro luego de la angioplastia, especialmente por los efectos combinados del uso de sustancias de contraste y la ateroembolización distal. Para prevenir el deterioro de la función renal se están utilizando en forma creciente los filtros de protección embólica y los inhibidores plaquetarios como el Abciximab (reo-pro).

BIBLIOGRAFÍA:
Manual of Periferal Vascular Intervention. Jadav J, Lippincot, Williams and Wilkins, año 2005

Tratamiento trombolítico intraarterial con catéter de Pulse-Spray

Hay claras evidencias de la utilidad de la infusión a bajas dosis por vía intraarterial de drogas trombolíticas como tratamiento de embolias arteriales periféricas o en oclusiones trombóticas agudas de segmentos arteriales o by-pass, alcanzando en muchos casos (> del 80%), la recanalización y la permeabilidad sostenida de las arterias o prótesis tratadas. El agente más utilizado es la Urokinasa, en infusión rápida mediante un catéter de Pulse-Spray, que se coloca dentro del trombo, y permite la infusión de Urokinasa en bolos repetidos, que se inyectan a alta presión dentro del coágulo, acelerando la lisis debido al efecto mecánico del jet (trombolisis fármaco-mecánica). Es habitual la combinación del tratamiento trombolítico con la angioplastia para tratar la lesión residual. La infusión con catéter de Pulse-Spray es muy útil en el tratamiento de los pacientes con trombosis de las fistulas arterio-venosas braquiales para diálisis.

 

Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal

Este novedoso sistema de tratamiento de los Aneurismas de Aorta Abdominal consiste en la colocación de una Endoprótesis a partir de la región inguinal con una disección de una o ambas arterias femorales y sin la apertura del abdomen que se necesita en la cirugía convencional. Esto permite la exclusión de los aneurismas mediante un procedimiento poco invasivo que por el momento está reservado para aquellos pacientes de edad avanzada con un riesgo quirúrgico aumentado. En las siguientes tablas revisamos las indicaciones del tratamiento endovascular y la población de riesgo para el tratamiento quirúrgico convencional, que puede beneficiarse con el tratamiento endovascular.

Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal con endoprótesis. Pre y post tratamiento

Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta torácica

Los aneurismas de la aorta torácica pueden ser básicamente de 2 orígenes: aterosclerótico o disecante. Cuando afectan en forma exclusiva la aorta descendente, pueden tener evoluciones tórpidas y con complicaciones, como por ejemplo la ruptura hacia la pleura o fístulas hacia el esófago, o la formación de aneurismas localizados o pseudoaneurismas. El tratamiento quirúrgico de estas complicaciones conlleva alta morbimortalidad, por lo que en algunos casos está indicado el sellamiento de los aneurismas mediante la colocación de endoprótesis, siendo este un procedimiento mínimamente invasivo.

disección aorta torácica

 

Angioplastia carotídea y de los vasos vertebrales

La angioplastia carotídea es un tratamiento endovascular poco invasivo que permite el tratamiento de las estenosis carotídea que causan síntomas neurológicos en el paciente (ACV o AIT).
• Indicaciones preliminares de la ATP carotídea.
1) Endarterectomía previa.
2) Cuello hostil (radiación, laringectomía, traqueostomía).
3) Lesiones altas (por arriba de la mandíbula).
4) Lesiones bajas (por debajo de la clavícula).
5) Oclusión de la carótida interna contralateral (14 % de stroke o muerte en la endarterectomía – NASCET). En la actualidad estamos utilizando sistemas de protección cerebral evitan la embolización distal de partículas desde el sitio de la angioplastia hacia la circulación cerebral. Existen varios sistemas como los balones (Percusurge) y los filtros que retienen los émbolos de más de 10 micrones de diámetro.

Embolización de hemorragias digestivas

En pacientes con sangrado masivo que no responden al tratamiento médico la arteriografía digestiva juega un rol diagnóstico y eventualmente terapéutico de gran relevancia. Es fundamental el diagnóstico del sitio de sangrado para el tratamiento quirúrgico o endovascular ulterior, y la patología asociada al mismo (angiodisplasias, tumores, divertículos, etc.). En el caso de aquellos pacientes con compromiso clínico importante y alto riesgo quirúrgico, la embolización de las arterias digestivas distales mediante microcatéteres superselectivos permite resolver la hemorragia con un riesgo bajo de isquemia intestinal, mediante anestesia local y con el paciente consciente.

Embolización de fibromas uterinos para el tratamiento de los miomas

Existe una opción de tratamiento para los miomas uterinos diferente de la hormonoterapia con su mejoría parcial de corto plazo y de la histerectomía, con la consecuente ablación de los órganos genitales internos femeninos y la consecuente alteración psicológica y hormonal que se produce en las pacientes. La opción terapéutica es la embolización de las arterias uterinas, diminuyendo el aporte nutricio al tumor y reduciéndolo de tamaño, con la consecuente mejoría de los síntomas (dolor y metrorragia). Es un método mínimamente invasivo que permite el alta de las pacientes a las 24 hs.

Embolización pélvica en pacientes con pelvis congelada

Las pacientes con patologías neoplásicas terminales de la pelvis de causa ginecológica y metrorragias incoercibles que deterioran su calidad de vida y obligan a múltiples internaciones prolongadas, el tratamiento de elección es la embolización bilateral de ambas divisiones anteriores de la arteria hipogástrica, obteniéndose la desaparición del sangrado en la mayoría de los casos y con una baja tasa de recurrencia.

Tratamiento endovascular de las fístulas de diálisis

La primera alternativa de tratamiento de una fístula de diálisis con trombosis aguda o con estenosis venosa debe ser el tratamiento endovascular, ya que se hace de manera ambulatoria y puede repetirse en varias oportunidades en caso de reestenosis. También la angioplastia es el tratamiento de elección en las estenosis venosas centrales debidas a hiperflujo.

Tratamiento de trombosis y estenosis del lado venoso de fístula arterio-venosa de diálisis con trombolisis, tromboaspiración y angioplastia con balón. Pre y post tratamiento.

 

Procedimientos de hemodinamia e intervencionismo hepático

ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS
I) Angiografía del tronco celíaco y arteria hepática.
II) Angiografía mesentérica.
III) Esplenoportografía de retorno.
IV) Cavografía.
V) Venografía suprahepática.


ESTUDIOS HEMODINAMICOS:
I) Hemodinamia Portal con testeo de drogas:
a) Hemodinamia portal: medición de presión suprahepática libre y enclavada, determinación del gradiente de presión portal, medición de presiones cardíacas y determinación del volumen minuto.
b) Testeo de drogas vasoactivas: bloqueadores beta adrenérgicos, nitratos, etc.ESTUDIOS BIOPSICOS:
II) Biopsia hepática por vía transyugular.

ESTUDIOS BIOPSICOS:
I ) Biopsia hepática por vía transyugular.

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS:
I) Quimioembolización hepática de hepatocarcinoma y metástasis hepáticas de tumores.
II ) TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
III) Embolización del tronco celíaco y arterias mesentéricas para el tratamiento de las hemorragias digestivas.

INTRODUCCIÓN:
El manejo de pacientes con función hepática deteriorada es complejo, y requiere de un equipo multidisciplinario. En e
s
te contexto, el rol de la angiografía y la radiología intervencionista es cada día más destacado.

Hemodinamia Portal

La cirrosis es un diagnóstico histopatológico. En cambio, la hipertensión portal es un diagnóstico clínico y hemodinámico. La determinación del nivel de obstrucción al flujo sanguíneo hepático es necesaria para poder interpretar mejor los hallazgos clínicos y planear la estrategia terapéutica. La hemodinamia portal consiste en la medición de presiones en las venas suprahepáticas con un catéter balón mientras éste se encuentra libre dentro de la vena (presión suprahepática libre) y con el catéter enclavado en el extremo distal del sistema venoso (presión suprahepática enclavada). Esta última también puede registrarse con el balón insuflado. La presión enclavada es el registro de la transmisión pasiva de la presión portal a través de los sinusoides hepáticos, de manera similar a la medición de la presión enclavada pulmonar, transmitida desde la aurícula izquierda. Mediante la medición de las dos presiones y el calculo del gradiente entre las mismas, la hemodinamia portal diagnostica el nivel de la obstrucción (presinusoidal, sinusoidal o postsinusoidal). De ser necesario se miden además las presiones intracardíacas y se determina el volumen minuto por termodilución, confirmando en algunos casos la causa cardíaca de la hipertensión portal. El gradiente de presión mayor a 12 mm Hg define a la hipertensión portal con alto riesgo de sangrado por várices esofágicas. Además de la medición basal de las presiones es habitual el testeo de drogas vasoactivas para tratar de reducir el gradiente y la presión suprahepática enclavada. Entre las drogas más utilizadas se encuentran el propanolol y el mononitrato de isosorbide.

Estudios angiográficos

La angiografía es clave para determinar la etiología de diferentes cuadros patológicos que producen hipertensión portal y confirmar los hallazgos de las mediciones hemodinámicas. Los estudios angiográficos más comunes son: cavografía, venografía suprahepática, esplenoportografía de retorno y arteriografía hepática.
La cavografía y la venografía suprahepática son la clave del diagnóstico del sindrome de Budd-Chiari. La esplenoportografía de retorno define el sitio de obstrucción en el eje venoso portal, y la arteriografía hepática es útil en el diagnóstico y en la evaluación prequirúrgica de los tumores hepáticos (hemangioma, hepatocarcinoma).

Biopsia Hepática por vía Transyugular

Es un procedimiento que se realiza en pacientes portadores de hepatopatía grave con indicación de biopsia hepática y contraindicación de la misma por via transparietohepática (ascitis a tensión que no responde al tratamiento médico o coagulopatía grave). Se trata de la colocación de un cateter a través de un introductor por la vena yugular interna derecha. El catéter es avanzado por la gran vena suprahepática derecha hasta enclavarse en un lobulillo hepático, luego de lo cual una aguja de punción biopsia de Colapinto se coloca por dentro del catéter y se avanza hacia el lobulillo para la toma de la muestra. Es un procedimiento de bajo riesgo con indicaciones precisas y que aporta material más que suficiente para su análisis por anatomía patológica.

Quimioembolización Hepática

El hígado recibe aporte sanguíneo mixto, a través de la arteria hepática y de la vena porta. Sin embargo, la vascularización de los hepatomas y de los tumores metastáticos es casi exclusivamente arterial, a través de la arteria hepática (Breedis et al, Am J Pathol 1954; 30:969-977.). Por esta razón, la quimioembolización hepática por vía arterial resulta en necrosis selectiva del tumor, con preservación del parénquima normal circundante, que además se nutre del flujo sanguíneo portal. Su rol en el tratamiento del Hepatocarcinoma está bien estipulado, debido al bajo porcentaje de posible resección quirúrgica (20%), sumado a la pobre sobrevida de este tipo de tratamiento y de la quimioterapia convencional, la radioterapia o el transplante. Es un procedimiento contraindicado en oclusión de la vena porta y/o sus ramas principales, Child grado C,bilirrubina sérica mayor a 3 mg/dl, TGO o TGP mayor a 300 UI/l, encefalopatía hepática o ascitis pobremente controladas, insuficiencia cardíaca, alto riesgo endoscópico de sangrado de várices esofágicas y evidencia de metástasis del hepatocarcinoma. El procedimiento es sencillo: inicialmente se determina la permeabilidad de la vena porta mediante una esplenoportografía y se cateteriza por vía femoral o humeral la arteria hepática en forma superselectiva, inyectándose posteriormente una solución mezcla de adriamicina 20 mg/m2 de superficie corporal, 10 ml de lipiodol y 5 ml de contraste no-iónico. Posteriormente puede completarse la embolización con Spongostan (Hepatology 1994;19:1115-1123).

TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

 

Para ayudar al manejo de pacientes con hipertensión portal en los cuales falló la terapéutica convencional (agentes bloqueadores beta adrenérgicos, diuréticos, esclerosis endoscópica de várices esofágicas, etc.) el shunt portosistémico transyugular ha evolucionado y crecido en número de indicaciones en los últimos años, por ser un medio efectivo de reducir la presión portal.
Consiste básicamente en la creación de una comunicación veno-venosa entre la vena porta y una vena suprahepática a través de un tracto parenquimatoso intrahepático producido mediante una punción con aguja, la inserción y dilatación del tracto con un balón de angioplastia y la colocación de un stent (Wallstent). La vía de acceso es la yugular derecha, y el objetivo es alcanzar un gradiente de presión menor a 12 mm Hg y la desaparición del flujo sanguíneo hepatófugo hacia las várices esofágicas (vena coronaria estomáquica). Las indicaciones corrientes de la técnica son: a) sangrado por várices esofágicas a pesar de la escleroterapia endoscópica, teniendo en cuenta que la mortalidad de los shunts porto-sistémicos quirúrgicos alcanza el 50% en pacientes Child C, mientras que con TIPS es de aproximadamente un 25%; b) como puente para pacientes que esperan trasplante hepático; c) ascitis refractaria al tratamiento médico; d) sindrome de Budd-Chiari y e) sindrome hepatorrenal.

Cavografía Superior y Angioplastia del síndrome de vena cava superior:

Los pacientes con trombosis o compresiones extrínsecas por tumores de la vena cava superior se presentan con edema en esclavina, condición que puede ocasionas asfixia o trastornos neurológicos, hasta llevar a la muerte. La angioplastia de la vena cava superior proporciona alivio sintomático y permite al paciente tiempo con buena calidad de vida mientras se investiga la causa de la trombosis.

Embolización del tronco celíaco y arterias mesentéricas para el tratamiento de las hemorragias digestivas:

En pacientes con sangrado masivo que no responden al tratamiento médico la arteriografía digestiva juega un rol diagnóstico y eventualmente terapéutico de gran relevancia. Es fundamental el diagnóstico del sitio de sangrado para el tratamiento quirúrgico o endovascular ulterior, y la patología asociada al mismo (angiodisplasias, tumores, divertículos,  etc.). En el caso de aquellos pacientes con compromiso clínico importante y alto riesgo quirúrgico, la embolización de las arterias digestivas distales mediante microcatéteres superselectivos permite resolver la hemorragia con un riesgo bajo de isquemia intestinal, mediante anestesia local y con el paciente consciente.

Recuperación de cuerpos extraños intravasculares

Los fragmentos de catéteres o cuerdas retenidos en el torrente arterial como complicaciones luego de angiografía diagnóstica o intervencionista, pueden producir oclusión arterial aguda, embolismo distal, perforación del vaso, infección y arritmias. Hay diferentes materiales diseñados para la recuperación percutánea de dichos fragmentos, sin necesidad de recurrir a la extracción quirúrgica: lazos, canasta de Dotter, pinza de biopsia endomiocárdica, etc.

Colocación de filtros de vena cava

La colocación de filtros de vena cava está indicada básicamente en aquellos pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) o trombosis venosa profunda (TVP) y contraindicación de anticoagulación, TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada, TVP en pacientes con hipertensión pulmonar, falla de un filtro preexistente y luego de embolectomía pulmonar. Los filtros se colocan por vía percutánea a través de una punción venosa, liberándose en general por debajo de la desembocadura de las venas renales. La filtración de la vena cava mediante estos dispositivos reduce la recurrencia de TEP a un promedio de un 2%.

 

Embolizaciones Cerebrales:

Embolización de aneurismas: Las embolizaciones cerebrales se realizan con el objetivo de sellar un aneurisma y evitar su contacto con el flujo sanguíneo del vaso afectado. Consiste en colocar coils de metal dentro del saco aneurismático de tal manera que el mismo se encuentre completamente lleno de estos dispositivos y de esta manera impedir el ingreso de sangre. Las embolizaciones se realizan como alternativa al clipado quirúrgico de los aneurismas y tienen como objetivo evitar la ruptura de los aneurismas, complicación que conlleva una tasa muy alta de mortalidad.

aneurismas

Embolización de malformaciones arteriovenosas cerebrales: las embolizaciones son también una alternativa al tratamiento quirúrgico en este tipo de patología, pero se realizan mediante la inyección de un pegamento endovascular como el cianoacrilato que produce un molde endurecido de la zona a tratar, que en general son nidos vasculares que comunican en forma rápida las arterias con las venas cerebrales de la zona afectada.

cerebral