Angioplastia en el infarto agudo de miocardio


En el año 1993 se publicaron 3 estudios randomizados sobre el tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio, de los cuales el estudio PAMI fue el que incluyó el mayor número de pacientes (395). Este estudio alcanzó una reperfusión exitosa en el 97% de los casos, con un flujo TIMI III en el 94%, dentro de los 60 minutos en el grupo de angioplastia con balón. Se  comparó este tratamiento con la infusión de trombolíticos por vía endovenosa (t-PA). Los pacientes tratados con angioplastia también tuvieron una tendencia a menor mortalidad intrahospitalaria (2.6% vs 6.5% p=0.06). Cuando se analizó la combinación de muerte con reinfarto, la angioplastia mostró un beneficio contundente (5.1 vs 12%, p=0.02), y una reducción significativa en la incidencia de hemorragia intracranial, efecto adverso serio característico del tratamiento trombolítico. Al analizarse los resultados en pacientes de alto riesgo (edad mayor a 70 años, infarto anterior y frecuencia cardíaca mayor a 100), se demostró una reducción significativa de la mortalidad con la angioplastia (2 vs 10,4%, p= 0.01).
El metaanálisis de los estudios randomizados de angioplastia con balón versus trombolíticos por el PCAT (Primary Coronary Angioplasty Trialists), demostró reducción significativa de la mortalidad a los 30 días, y de la combinación de muerte y reinfarto (34 y 40% de reducción de riesgo). También se encontró que la angioplastia primaria redujo el porcentaje de stroke en general y el hemorrágico en particular. Estos efectos beneficiosos de la angioplastia permanecían a los 6 meses del seguimiento.
También se analizaron las combinaciones de tratamiento en la revascularización percutánea, como por ejemplo en el estudio STOPAMI, que comparó la angioplastia con stent y abciximab versus la administración endovenosa de t-PA. El grupo de pacientes tratados con angioplastia tuvieron una menor incidencia combinada de muerte, infarto y accidente cerebro-vascular (8,5% vs. 23% a los 6 meses de seguimiento, p=0.02).
En los estudios comparativos más recientes entre trombolíticos y angioplastia, entre los años 1997 y 2002, la mayor parte de los estudios incluían el tratamiento con inhibidores IIb-IIIa como complementario a la colocación de stent. En estos estudios también se encontró una reducción significativa de la incidencia de muerte, stroke y reinfarto con el tratamiento con angioplastia, calculándose que se salvaron 20 pacientes cada 1000.
Ventajas de la angioplastia primaria en el infarto con respecto a los trombolíticos.

A)  RESTAURACIÓN SUPERIOR DEL FLUJO:

La angioplastia primaria permite obtener un grado TIMI de flujo III en más del 90% de los pacientes, y este flujo se ha demostrado que mejora la sobrevida en los pacientes con infarto. En cambio, con el tratamiento trombolítico sólo se logra alcanzar TIMI III en el 65% de los casos. Además la efectividad del tratamiento lítico se reduce significativamente con el paso de las horas, siendo más efectivo cuando se administra dentro de las 3 horas de comenzado el cuadro.

Además del grado de flujo se debe analizar el grado de perfusión, ya que aquellos pacientes con flujo conservado pero con deterioro de la perfusión en la zona del infarto presentan peor pronóstico. Los pacientes con deterioro severo de la perfusión miocárdica medidos mediante los grados TIMI de perfusión tienen una mortalidad a los 30 días del 3,1% (grados 0 y 1), comparados con los grados 2 (1,4%) y grados 3 (0,4%), p =0.01. En estudios comparativos entre trombolíticos y angioplastia se demostró que en el último grupo de pacientes el grado de perfusión era mejor, lo cual correlacionó con una menor mortalidad.

B)    TRATAMIENTO DE LA CAUSA FISIOPATOLÓGICA DEL INFARTO:

Luego del tratamiento trombolítico se observa que más del 90% de los pacientes con reperfusión exitosa queda con lesiones residuales mayores al 50%, lo que puede explicar en parte la mayor tasa de angina post infarto e infarto en este grupo de pacientes cuando se los compara con la angioplastia. El reinfarto se redujo del 7% con trombolítcos al 3% con angioplastia en un metaanálisis de estudios randomizados. Por otro lado, la tasa de reoclusión luego de la angioplastia es menor que con trombolíticos, especialmente si se utilizan stents (0 a 6% vs 25 a 39% con trombolíticos).

C)    DEFINICIÓN DE LA ANATOMÍA CORONARIA Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO:

La coronariografía en el contexto de la angioplastia primaria permite definir la extensión de la enfermedad y determinar el pronóstico ulterior, como es especialmente cierto en los pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos y también en aquellos que no presentan lesiones residuales significativas luego del evento agudo.

D)    REDUCCIÓN EN LA TASA DE COMPLICACIONES MECÁNICAS POST INFARTO:

La angioplastia primaria en el infarto reduce en forma significativa la tasa de ruptura cardíaca interna (CIV e Insuficiencia mitral) y externa (ruptura de la pared libre con taponamiento).

Trombolisis versus traslado para angioplatia primaria

La mayoría de los infartos llegan a instituciones de baja complejidad que no tienen disponibilidad de angioplastia primaria, pero pueden administrar tomboliticos.   

Existen definiciones sobre los tiempos de isquemia relacionados con el comienzo de tratamiento con angioplastia: A) Tiempo de isquemia: desde que comienzan los síntomas hasta la insuflación del balón en la coronaria. B) Tiempo puerta-balón: desde que el paciente ingresa al hospital para ser sometido a tratamiento hasta que se insufla el balón en la coronaria, también denominado intervalo de tratamiento.  

Varios estudios, incluyendo un metaanálisis  con 3749 pacientes  demostraron que el mayor beneficio de la angioplastia está basado en el reinfarto y el ACV sin diferencias con respecto a la mortalidad, concluyendo que:

1- El traslado es factible y no se asocia a riesgos significativos

2-La ATC parece otorgar mayores beneficios en pacientes que se presentan más tardíamente a la consulta desde el inicio de la sintomatología (más de 2 a 3 horas), sin encontrarse diferencias con los trombolíticos en aquellos pacientrs en quienes la droga puede ser administrada dentro de las 2 horas de evolución.

3-El beneficio observado con la angioplastia se neutraliza en relación a los trombolíticos cuando la demora en su aplicación (puerta-balón) es mayor a los 90 minutos. Es aceptable que estos tiempos sean más prolongados en aquellos pacientes que se presentan con grave falla de bomba o shock cardiogénico, o infartos extensos en los cuales la reperfusión con trombolíticos hubiera fracasado y en quienes la ATC ha demostrado mejores resultados.

4- A pesar de que la demora en administrar trombolíticos se asocia con un incremento significativo de los eventos adversos graves en los pacientes sometidos a este tratamiento, este deterioro pronóstico no es tan claro con la demora en la angioplastia, la cual tiene una tasa de eventos mayores graves relativamente estable a pesar de la demora. Esto se debe probablemente a que el grado de salvataje del músculo cardíaco es estable a pesar de la demora en el tiempo en los pacientes sometidos a angioplastia. También cabe recordar que el tratamiento trombolítico tiene mayores tasas de ruptura cardíaca y de hemorragia intracraneal a medida que se demora el tiempo de tratamiento, mientras que esto no ocurre con la angioplastia.

El estudio PRAGUE-2 compraró el traslado desde centro sin angioplastia hasta centros con posibilidad de ella en pacientes con infarto, comparado con el tratamiento local con estreptoquinasa, mientras que el estudio DANAMI-2 compraró el traslado para realizar angioplastia primaria comparado con el tratamiento local con t-PA. El transposte de los pacientes con infarto y su posterior revascularización mecánica resultó en una reducción del 42% en la tasa combinada de muerte, reinfarto y stroke con respecto al tratamiento trombolítico.

Recientemente fue publicado el estudio TRANSFER AMI, el cual randomizó 1059 pacientes de alto riesgo cursando infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST y que hubieran recibido terapia fibrinolítica en centros sin disponibilidad para  angioplastia, a tratamiento médico standard versus transferencia inmediata a un centro de mayor complejidad (dentro de las 6 horas de recibir el fibrinolitico) demostrando que el tratamiento invasivo tubo menos eventos cardiovasculares (muerte, reinfarto, recurrencia  isquémica y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o shock cardiogenico) a 30 días, a expensas de menores complicaciones isquemicas, sin que se hayan registrado mayor  número de complicaciones en relación al traslado.

De lo descripto en los párrafos anteriores surgen las actuales recomendaciones del AHA/ACC con respecto a la angioplastia primaria, a saber:

CLASE 1 NIVEL DE EVIDENCIA A: Pacientes cursando síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro con capacidad de realizar angioplastia primaria dentro de los 90 minutos al primer contacto médico

CLASE 1 NIVEL DE EVIDENCIA A: Pacientes cursando sindrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro con capacidad de realizar angioplastia primaria en shock cardiogenico.

CLASE 1 NIVEL DE EVIDENCIA B: Aquellos pacientes cursando síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro sin capacidad de realizar angioplastia primaria, y no pueden ser transferidos a un centro con dicha disponibilidad dentro de los 90 minutos al primer contacto médico, deben recibir terapia con fibrinolíticos, a menos que estas drogas se encuentren contraindicacadas.


Angioplastia facilitada

La racionalidad de investigar este tópico proviene del hecho de que cuando los pacientes sometidos a angioplastia primaria son angiografiados antes del tratamiento se observa que aquellos que antes de la angioplastia presentan TIMI III de flujo tienen una mejor evolución clínica. Por este motivo se razonó que tal vez la administración previa de tratamiento trombolítico o inhibidores de la GP IIb/IIIa o su combinación, aumentarían la tasa de pacientes que llegan a la sala de cateterismo con la arteria permeable y flujo normal, lo que tal vez contribuiría a mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, el estudio ASSENT-4 demostró que los trombolíticos administrados previamente a la angioplastia eran perjudiciales, mientras que el estudio FINESSE, analizó los resultados en tres grupos de tratamiento adyuvante a la PCI: Abciximab, reteplase y abciximab y placebo, observándose también una falta de mejoría pronóstica en los grupos con drogas con respecto al placebo, por lo que podría concluirse que por el momento no se encuentra justificado el uso rutinario de la angioplastia facilitada en el contexto de pacientes con IAM sometidos a angioplastia primaria.

Inhibidores de las glicoproteínas IIbIIIa

Los 3 estudios más recientes que evaluaron estas drogas (abciximab y tirofiban) en comparación con placebo como terapia coadyuvante en el desarrollo de la angioplastia primaria (BRAVE3-ON TIME2-HORIZONS AMI) no han demostrado diferencias significativas cuando se evaluó muerte, infarto recurrente, y necesidad urgente de nueva revascularización del vaso tratado a los 30 días, además del tamaño del infarto, por lo que, actualmente, en el contexto de la administración de AAS/tienopiridinas, el uso de  inhibidores de las glicoproteínas IIbIIIa no puede ser recomendado como terapia de rutina. Estos agentes podrían proveer mayor beneficio en casos seleccionados, como por ejemplo, pacientes con trombos de gran tamaño o aquellos quienes no hayan recibido una adecuada dosis de carga de tienopiridinas.

Tromboaspiración

La presencia de abundante contenido trombótico puede en primer lugar, dificultar la obtención de un satisfactorio resultado angiográfico, y en segundo lugar, embolizar distalmente durante el procedimiento, provocando oclusión tanto de ramas intramurales como de la microcirculación (dependiendo del tamaño del infarto) aumentando así el area del infarto. Puede además, favorecer  la reoclusión del vaso tratado. Con la finalidad de disminuir la probabilidad del desarrollo de este fenómeno se ha evaluado la eficacia de la tromboaspiración manual como adyuvante a la angioplastia primaria. El estudio TAPAS comparó dos estrategias de reperfusión en pacientes cursando sindrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST:  tromboaspiración previa a la angioplastia versus angioplastia con balón, seguidas ambas ramas del implante de stent convencional. Todos los pacientes eran tratados con AAS, clopidogrel, heparina no fraccionada y abciximab (a menos que presentaran contraindicaciones). Los resultados del estudio demostraron diferencias significativas con respecto a la resolución del segmento ST en el grupo tratado con tromboaspiración, sin diferencias en relación a  muerte, reinfarto o necesidad de nueva revascularización del vaso tratado a 30 días. De todos modos, al año, la frecuencia de muerte de origen cardiovascular y reinfarto no fatal fue estadisticamente menor en el grupo tromboaspirado.

En un metaanálisis publicado en el año 2008 por De Luca se observó con la tromboaspiración manual una mejoría en la tasa de flujo TIMI III y MBG 3 (myocardial blush grade), menor embolización distal y menor mortalidad.   Por lo tanto, es razonable asumir que esta estrategia resulta clinicamente útil en pacientes cursando sindrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST con alto contenido trombótico, y probablemente este beneficio es menor cuando las ramas comprometidas son de pequeño diámetro o el contenido de trombo escaso.

En el caso de la tromboaspiración mecánica (angiojet), esta técnica es menos accesible debido a su costo, más dificultosa de aplicar técnicamente y se ha demostrado que no produce ningún beneficio clínico en los pacientes con infarto, e incluso podría ser perjudicial.

Filtros de protección distal

La embolización de micropartículas durante el intervencionismo coronario percutáneo puede ser permanente e inevitable, y constituir una causa importante de complicaciones periprocedimiento, que pueden llegar al 10%. En el estudio EMERALD, el cual evaluó el dispositivo PercuSurge GW, concluyó que si bien es capaz de extraer las partículas embólicas, no reduce el tamaño del infarto, ni mejora el flujo microvascular ni los resultados a largo plazo. Este dispositivo de protección embólica consta de un balón sobre una cuerda que impide el flujo anterógrado en forma transitoria y la posterior aspiración mediante un catéter de todos los émbolos atrapados entre el balón distal y la zona del implante del stent. Ha sido utilizado con éxito como protección embólica en la angioplastia carotídea.

Otro sistema de protección embólica más utilizado en la actualidad es el de los filtros, los cuales fueron testeados en el estudio PROMISE, sin encontrarse beneficio clínico en estos pacientes.

Las causas probables de la ausencia de beneficio clínico en el contexto del infarto podrían deberse a:

- Imposibilidad de proteger las múltiples ramas coronarias de división proximales al filtro.

- Embolización provocada por la liberación del dispositivo.

- Demora en la angioplastia causada por uso del dispositivo.

-  Otras causas de disfunción circulatoria en el infarto, como la liberación de sustancias vasoactivas.

Stents liberadores de droga

El uso de stents con droga en la angioplastia primaria parece reducir la tasa de reestenosis a mediano plazo comparado con el implante del stent metálico desnudo, así como ocurre en otros contextos clínicos donde se realiza angioplastia, aunque todavía no está difundido su uso en forma indiscriminada, especialmente debido a la precaución originada en los reportes de trombosis tardía de los stents con droga, aunque no hay descripto incremento en la tasa de oclusión aguda de los stents con droga cuando son implantados en pacientes con infarto. El estudio TYPHOON, que evalúo el uso de stent con sirolimus (Cypher), mostró una reducción significativa en la tasa de revascularización del vaso blanco con respecto al stent desnudo, mientras que el estudio PASSION, reestenosis con el stent con droga.

SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES:

A)    PACIENTES NO ELEGIBLES PARA TROMBOLISIS:

Aproximadamente entre el 25 y el 30% de los pacientes no pueden recibir tratamiento  trombolítico por diversas razones, entre las más comunes se encuentran los pacientes con antecedentes de CRM previa, mayores de 75 años debido al riesgo concomitante de hemorragia intracraneal y aquellos pacientes con contraindicaciones de tipo hematológico. En los pacientes con no elegibles para tratamiento trombolítico en el infarto la realización de angioplastia primaria reduce la mortalidad en más de un 40%, por lo que el tratamiento está recomendado en estos pacientes.

B)    SHOCK CARDIOGÉNICO:

El estudio shock demostró que la mortalidad a 30 días fue menor en el grupo de pacientes sometidos a angioplastia o revascularización por cirugía cuando se los comparó a los que fueron tratados con medicación, siempre y cuando tuvieran menos de 75 años. Sin embargo, en el registro shock se observó que aún los pacientes mayores de 75 años también eran beneficiados con la revascularización. En los pacientes con shock cardiogenico debería intentarse realizar el tratamiento con revascularización más allá de las 12 horas de comienzo de los síntomas. También debería considerarse en aquellos pacientes con enfermedad de 3 vasos tratar de alcanzar la revascularización más completa posible, aún de aquellos territorios lejanos al del IAM.

C)    ANCIANOS:

Los pacientes ancianos tienen un incremento en el riesgo de sufrir una hemorragia intracraneal y ruptura cardíaca con el tratamiento trombolítico. La angioplastia primaria reduce la mortalidad en los pacientes con infarto. En el estudio senior PAMI en pacientes mayores a 70 años se observó una reducción de la tasa de isquemia recurrente, muerte, reinfarto y stroke en los pacientes tratados mediante angioplastia primaria.

D)    PACIENTES CON CRM PREVIA

Los pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) tienen varias características distintivas: a) Las trombosis agudas de los puentes venosos son resistentes al tratamiento trombolítico, observándose en el estudio GUSTO 1 que sólo el 32% de los by-pass alcanzó flujo TIMI III luego del tratamiento trombolítico. Esto se debe probablemente a que el puente venoso tienen un mayor volumen de trombos, mayor riesgo de embolización, los conductos son más ectásicos y el lecho distal de salida generalmente es pequeño, ya que los puentes se anastomosan en las regiones distales de la vasculatura coronaria. También en aquellos puentes antiguos, de más de 5 años, la cantidad de residuos o debris ateroscleróticos aumenta de volumen, con lo que es más frecuente la embolización distal de estos restos de tejido. Debido a todas estas características especiales está indicado realizar angioplastia primaria en este sub  presentando este subgrupo de pacientes, teniendo el procedimiento una tasa de éxito cercana al 90%.

E)     PACIENTES TARDÍOS

La angioplastia primaria no debería realizarse luego de las 12 horas de iniciado el cuadro clínico salvo que el paciente presente isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o eléctrica. El estudio BRAVE 2 evalúo el tratamiento con angioplastia vs tratamiento médico en pacientes entre 12 y 24 hs de evolución de los síntomas de infarto. A los 30 días se observó en el grupo de pacientes con angioplastia una menor proporción de muerte, reinfarto y stroke.

El estudio OAT (Open Artery Trial) no se observó beneficio de la angioplastia tardía luego del infarto en pacientes estables, sometidos al tratmiento de revascularización entre los 3 a los 28 días de ocurrido el infarto.

F)     ANGIOPLASTIA DE RESCATE

La angioplastia de rescate está indicada en pacientes con shock cardiogenico o insuficiencia cardíaca, inestabilidad eléctrica o isquemia persistente luego del tratamiento trombolítico.

La recomendación de la ACC/AHA clase IA es realizar angioplastia primaria con stent en los pacientes con IAM de hasta 12 horas de evolución, siempre que se pueda lograr un tiempo puerta balón de aproximadamente 90 minutos, realizada por operadores con una experiencia mínima de 75 angioplastias por año y en laboratorios de cateterismo con una carga de trabajo mayor a 200 angioplastias por año.

Referencias:

1) Lancet 2003; 361: 13-20. Primary Angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials.

2) New England Journal of Medicine 1993; 328:673-679. Grines et al: PAMI 1 trial.

3) Eur Heart Journal 2003; 24: 94-104 PRAGUE 2 Trial.

4) Eur Heart Journal 2008; 29: 1259-1266 DANAMI-2 Trial.

5) New England Journal of Medicine 2008; 358: 2205 FINESSE Trial.

6) Brawnwald´s Heart Disease:  Primary Percutaneous Coronary Intervention in the management of acute myocardial infarction. Capítulo 52. Octava edición, año 2008.
Topol, Textbook of Interventional Cardiology, sección 3, capítulo 19: Percutaneous Coronary Interventions in acute ST-elevation myocardial infarction. Quinta edición, año 2008.

 

Aneurismas de aorta abdominal

Definición de aneurisma: Aneurisma: es una DILATACIÓN LOCALIZADA y PERMANENTE de una arteria cuyo diámetro está aumentado en más de un 50% del diámetro normal que cabe esperar para dicha arteria. Ectasia: es cualquier dilatación arterial que no alcanza a superar el 50% de incremento en el diámetro esperable para el vaso afectado. Arteriomegalia: es la dilatación vascular permanente y DIFUSA, de varios segmentos arteriales. Más del 60% de los aneurismas de aorta se localizan en su segmento abdominal. En general, la localización más frecuente es por debajo del origen de las arterias renales, con un segmento sano entre el origen de los vasos renales y el aneurisma que se denomina cuello.  Este cuello es un segmento fundamental para la estrategia de reparación mediante el implante de endoprótesis o mediante la resección quirúrgica y reemplazo con un injerto. En la actualidad los pacientes que tienen un riesgo  quirúrgico aumentado por patologías concomitantes son aquellos que más se benefician con el implante de una endoprótesis. Los casos más típicos son aquellos pacientes que refieren antecedentes de infarto de miocardio previo, o antecedentes de accidente cerebrovascular. También es habitual que el paciente con aneurisma de aorta sea tabaquista crónico y tenga asociada enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de compromiso de la función pulmonar. En el caso de pacientes con coronariopatía previa, estos tienen riesgo aumentado de isquemia o infarto en el postoperatorio de la cirugía abierta, mientras que las lesiones pulmonares previas incrementan el riesgo anestésico. Otra indicación actual del tratamiento con endoprótesis es la ruptura o fisura del aneurisma de aorta, ya que la cirugía de estos pacientes tiene altas chances de complicaciones en el postoperatorio de la cirugía convencional, con altas tasas de falla multiorgánica, probablemente debida a los episodios repetidos de isquemia del territorio renal y esplácnico desencadenadas por la hipotensión y shock propios de la ruptura contenida y el campleo de la aorta que es parte del procedimiento quirúrgico. Patogenia: La arteria aorta varía la composición histológica de la capa media si uno considera su segmento proximal torácico con respecto al segmento abdominal infrarrenal. La capa media de la aorta presenta en su composición células musculares lisas, colágeno y elastina. En el segmento infrarrenal se observa un adelgazamiento progresivo de la capa media con reducción de las capas de elastina y un engrosamiento de la íntima. Además de la debilidad relativa de la pared en el segmento abdominal, otro mecanismo postulado para la predisposición a la formación de aneurismas en este sector es la influencia de las ondas de reflexión aórtica, las cuales tienen la amplitud más alta en la zona de la bifurcación, donde se reflejan hacia la aorta ascendente. Estas ondas de reflexión explican la mayor presión registrada en la mitad inferior del cuerpo con respecto a la mitad superior. También se ha postulado que el aumento de las metaloproteinasas (enzimas proteolíticas que actúan en la matriz extracelular) que se observa en los pacientes del aneurisma, contribuyen con la degradación que provocan de las fibras colágenas y elásticas a la formación de aneurismas. Epidemiología e Historia Natural: Esta patología se ve más frecuentemente en varones ancianos, y su frecuencia se incrementa a partir de los 50 años. Cuando los pacientes se presentan en la internación con ruptura del aneurisma, la edad promedio de los pacientes es de 76 años, y el tamaño de 8 cm, aunque ya es posible detectar algunos pacientes con ruptura de aneurisma alrededor de los 5 cm de diámetro. Existen factores de riesgo relacionados con la presencia de aneurismas de aorta abdominal como son el tabaquismo, la edad, el sexo masculino y los antecedentes familiares. Está demostrado además que la presencia de hipertensión arterial incrementa el riesgo de ruptura en los pacientes con aneurisma. Luego del análisis de los estudios epidemiológicos es posible aseverar que es seguro esperar para la reparación de los aneurismas hasta que estos alcancen 5,5 cm de diámetro o más, salvo que se presenten signos de ruptura, dolor abdominal, o que se evidencie un crecimiento del saco en los estudios seriados de seguimiento clínico de más de 0,7 cm cada 6 meses o más de 1 cm por año.  Se debe tener en cuenta además que en las mujeres, cuyas aortas son normalmente más pequeñas, debería ponerse un límite más bajo para plantearse la intervención. La velocidad de expansión de los aneurismas es variable, pero se incrementa con el aumento del diámetro, por lo que los aneurismas de 4 cm de diámetro se expanden a una tasa de 0,33 cm /año, de 0,4 cm/año cuando tienen entre 4 y 5 cm de diámetro y de 0,5 cm / año cuando son mayores a 5 cm. Métodos diagnósticos: Ecografía modo B: es el método diagnóstico más barato, no agresivo ni invasivo, y por eso el más utilizado. También es el más dependiente del operador. Permite el diagnóstico de aneurismas de aorta e ilíacos con creciente frecuencia, habitualmente como parte de estudios de screening y también en ecografías abdominales o pélvicas solicitadas por otros motivos que no son la evaluación vascular. Permite la detección temprana de los aneurismas y el seguimiento de los mismos en el transcurso del tiempo, para lo cual es el método diagnóstico ideal debido a que no es invasivo. Sería importante para los estudios de seguimiento tratar de lograr que el estudio siempre sea realizado por el mismo operador en el mismo centro de salud, para incrementar la reproducibilidad del mismo. A veces presenta como dificultad una disminución de la calidad de la imagen en la aorta suprarrenal y en las ilíacas, debido a la interferencia del gas intestinal. Es ideal para los pacientes flacos, y un poco más difícil en los pacientes obesos, a la inversa que en la tomografía computada. Tomografía Computada (TAC): con respecto a la ecografía incrementa en forma significativa el número y la calidad de datos anatómicos y la precisión de las mediciones, siendo fundamental como método diagnóstico en la evaluación previa a la endoprótesis o a la corrección quirúrgica. Tiene como inconvenientes someter a los pacientes a la radiación y que en el caso de los aneurismas el estudio debe realizarse con contraste vascular. Es un método excelente para el diagnóstico de ruptura, donde puede realizarse el estudio sin contraste, ya que se ve correctamente la presencia de hematoma periaórtico y permite evaluar con mucha precisión las arterias ilíacas, teniendo fundamental importancia la correcta visualización del grado y extensión de la calcificación arterial de los vasos. Este dato es fundamental, ya que la presencia de calcificación, especialmente si se asocia con calcificación extrema, puede ser un hecho determinante en el grado de dificultad que acarrea el pasaje de una endoprótesis a través de los segmentos ilíacos para acceder a la aorta infrarrenal. En el caso de los pacientes con aneurisma es habitual, especialmente cuando éste  es de gran tamaño, que la aorta abdominal se desplace hacia adelante traccionada por el crecimiento anterior del propio aneurisma, lo que determina varias modificaciones (FIGURA 1):

angulacion

FIGURA 1: ANGULACIÓN DEL ANEURISMA

  • a) el cuello se torna angulado, y en general se desplaza hacia adelante, antes de desembocar en la cavidad aneurismática,
  • b) las arterias ilíacas primitivas en su origen se encuentran desplazadas hacia la parte anterior de la pelvis, ya que nacen de la bifurcación distal de la aorta, que acompaña al aneurisma en su desplazamiento anterior, pero desde esta posición se dirigen hacia atrás en forma oblicua hacia afuera para adoptar la posición habitual en la zona de la bifurcación entre ilíaca interna y externa, c) desde esta localización posterior se dirigen en forma brusca hacia adelante y hacia afuera otra vez hasta alcanzar el segmento correspondiente a la arteria femoral común. Estos abruptos cambios de dirección y angulaciones traen como consecuencia la producción muy frecuente de un artefacto de deformación elíptica en los cortes tomográficos, por lo que cuando el médico quiere medir el diámetro de un vaso angulado, sólo debe considerar el diámetro menor, que es el verdadero (FIGURA 2).

tomografia

FIGURA 2: DEFORMACIÓN ELÍPTICA CUANDO EL CUELLO ESTÁ ANGULADO.

Otro aporte fundamental de la TAC es su rol fundamental en la evaluación del postoperatorio de las endoprótesis, especialmente en la medición del tamaño del saco aneurismático, que debe reducirse o por lo menos no aumentar de tamaño y en la detección y evaluación de los endoleaks. El tipo de estudio ideal para la evaluación de los aneurismas es la TAC helicoidad con contraste y cortes de 3 mm o menos de diámetro, con la posibilidad de realizar reconstrucción 3D y cortes coronales. Mediciones: las mediciones que deben realizarse previamente a la colocación de una endoprótesis son fundamentales para decidir el tipo de dispositivo y aún si el mismo es imposible de colocar por las características anatómicas del cuello o por tortuosidad y calcificación extrema de los vasos ilíacos. Deben realizarse varias mediciones en la aorta abdominal: (FIGURA 3)

mediciones

FIGURA 3: MEDICIONES HABITUALES DEL ANEURISMA PREVIO AL IMPLANTE DE LA ENDOPRÓTESIS.

a) Se mide el ancho y la longitud del cuello proximal, lo cual es fundamental para decidir el calibre de la prótesis, debiendo recordarse que cuando la aorta supera los 30 mm de cuello estamos llegando al límite de las posibilidades de elegir un ancho adecuado, ya que se calcula un 20% de sobredimensionamiento de la prótesis para que permita un correcto sellado del cuello por debajo de las renales. Es importante medir el cuello en por lo menos 2 segmentos para también poder diagnosticar si el mismo es cilíndrico recto o cónico, siendo este último más dificultoso para el sellado; b) se debe medir la distancia de trabajo dentro de la aorta distal, que abarca desde el segmento infrerrenal hasta la bifurcación. Por lo menos debe contarse con 8 cm de longitud para poder ubicar las 2 ramas de las prótesis bifurcadas, si hay menos espacio debería considerarse el implante de una prótesis aorto-monoilíaca; c) medición del cuello distal a nivel de la bifurcación ilíaca, dato importante para saber si caben ambas ramas de la prótesis bifurcada (si el espacio es muy angosto también debe considerarse una aorto-monoilíaca); d) debe medirse la distancia entre la bifurcación ilíaca y el origen de la hipogástrica, para saber la extensión de la rama principal y de la contralateral cuando se le suma a la distancia b; e)los diámetros de las ilíacas primitivas, externas y femorales, fundamentales para saber el diámetro mínimo de la prótesis que pueden aceptar (debemos considerar que al menos deben tener 6 o 7 mm de diámetro). Resonancia Magnética Nuclear (RMN): La resonancia magnética también permite mediciones precisas tanto del aneurisma como de los segmentos sanos proximales y distales y de las arterias ilíacas, además de no someter al paciente a las radiaciones ionizantes. Sin embargo, no muestra correctamente las calcificaciones de los vasos como la TAC (especialmente importantes en el cuello proximal y en las arterias ilíacas) y no es un buen método en el seguimiento de las endoprótesis, ya que los alambres de metal del stent cubierto provocan artefactos que deterioran la calidad de imagen. Angiografía: Este método ha sido reemplazado por la ecografía y especialmente por la tomografía en la evaluación preoperatoria de los pacientes con aneurisma, ya que es un método cruento que implica someter el paciente al riesgo de complicaciones vasculares, además del uso de sustancia de contraste. Otro motivo de su rol limitado es que habitualmente los sacos aneurismáticos están en parte ocupados por trombos de gran tamaño y la angiografía en este caso ve tamaños menores ya que observa solamente la luz no ocupada por trombos, e incluso a veces la luz de la aorta puede parecer de características normales y no detectarse el aneurisma. Esto es raro, y en ocasiones el tamaño del saco puede calcularse midiéndolo en los casos que la pared de la aorta se encuentre calcificada. La angiografía aporta datos muy importantes cuando se realiza con catéteres marcados, siendo muy precisa en la medición de longitudes y en los diámetros de segmentos no aneurismáticos. También es fundamental en el diagnóstico y evaluación de los leaks, ya que permite ver muy bien el sitio de las fugas y las vías de circulación colateral utilizadas en la producción de los leaks de tipo II (FIGURA 4 Y 5).

endoleaks

FIGURA 4: ESQUEMAS DE LOS ENDOLEAKS TIPO 1 Y 2.

endoleaks2

FIGURA 5: ESQUEMA DE LOS ENDOLEAKS TIPO 3 Y 4

En general se la utiliza en el momento del implante de la endoprótesis o como complemento de la información que se obtuvo en la tomografía.


TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS
La cirugía reparadora del aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una cirugía mayor, que posee una tasa de mortalidad entre el 4 y el 8% a los 30 días, siendo además frecuentes las complicaciones graves con estadías prolongadas de internación y en unidades de cuidados intensivos. Por eso, el implante de endoprótesis implica una intervención mucho más acotada en la región inguinal, lo que conlleva a una recuperación más rápida de los pacientes, que generalmente pueden ser externados entre las 24 y 48 hs posteriores al procedimiento.
Indicaciones de reparación:
Es similar a la reparación quirúrgica, estando indicada la intervención en pacientes asintomáticos cuando el tamaño del saco alcanza los 5,5 cm de diámetro.
Tipos de endoprótesis:

  1. Según la fijación suprarrenal: la fijación suprarrenal en general se trata de un stent desnudo que no está cubierto por la endoprótesis y permite el flujo a través de los struts hacia los vasos viscerales (tronco celíaco, mesentérica superior y ambas arterias renales), por lo que se denomina ¨FREE FLOW¨ (flujo libre). La fijación se produce por la fuerza radial que ejerce dicho stent sobre la pared de la aorta, y en ocasiones por el aditamento de ganchos que penetran en la pared de la aorta. Existen algunos modelos de endoprótesis que presentan fijación sin free flow, , mediante ganchos que se desprenden directamente del borde superior del stent cubierto y se localizan inmediatamente por debajo del origen de los vasos renales.
  2. Según la construcción: pueden ser bifurcadas o monoilíacas.

Bifurcadas: tienen 2 ramas que se implantan en ambas arterias ilíacas. Dicho implante a su vez puede realizarse mediante el acoplamiento de módulos en las prótesis bifurcadas MODULARES (un módulo principal que cubre la aorta desde el cuello hasta una de las ilíacas, y un módulo de la rama ilíaca contralateral que se ensambla con una zona de acoplamiento de la rama principal); o con el despliegue dentro de la aorta de toda la prótesis mediante cables de liberación sin módulos en las que son bifurcadas COMPACTAS.
Monoilíacas: estas cubren una sola rama ilíaca y deben forzosamente  combinarse con un by-pass fémoro-femoral cruzado para irrigar el miembro contralateral y el bloqueo del flujo en la ilíaca primitiva del lado opuesto a la prótesis para evitar que se llene el saco aneurismático mediante el empleo de oclusores. Las monoilícas tienen como ventaja la rapidez y sencillez del implante, por lo que se utilizan generalmente cuando los pacientes tienen rupturas agudas contenidas del aneurisma y se encuentran inestables clínicamente, cuando es imposible subir dispositivos por alguna de las 2 ilíacas y en casos de cuellos proximales muy difíciles o cuellos distales pequeños . Tiene  como desventaja el hecho de que no se reconstituye fisiológicamente el flujo hacia ambos miembros inferiores ya que hay que ocluir una de las arterias ilíacas, por lo que en caso de oclusión de la única rama permeable se produce la trombosis de todo el trayecto de la endoprótesis hasta el origen de las arterias renales.

  1. Comodidad para el usuario y facilidad de colocación: esto está determinado básicamente por tres características fundamentales: el calibre del sistema de liberación, que tenga una cubierta hidrofílica para disminuir la fricción especialmente en arterias tortuosas y calcificadas y que el sistema de liberación tenga pocos pasos y que los mismos sean sencillos. También es importante la flexibilidad y la adaptabilidad de las endoprótesis a las curvas una vez que han sido liberadas. Esto se logra gracias al incremento en el número de anillos de stent que presenta la endoprótesis, ya que el espacio entre los stents tiene la tela desnuda y actúa como una especie de articulación flexible, por lo que si tiene mayor número de anillos, también tendrá mayor número de segmentos articulables y una mayor flexibilidad. Estos en general son los modelos más modernos de endoprótesis.
  2. Según el tipo de stent metálico: pueden ser de acero inoxidable o de una variante del mismo que se denomina elgiloy o de nitinol, que es una aleación autoexpandible por el incremento de la temperatura.
  3. Accesorios: stents, cuffs, oclusores, coils, embolización por discos. I) Los stents son desnudos, de cromo-cobalto o acero inoxidable y se utilizan desnudos básicamente en 3 ocasiones: 1) para rectificar el curso de un segmento distal de la endoprótesis en los segmentos ilíacos que impiden el buen flujo a través de la misma debido a acodamientos o a incompatibilidad entre la prótesis y la curva extrema del vaso, 2) para tratar obstrucciones de arterias ilíacas que no deben ser cubiertas con la endoprótesis pero que han debido ser tratadas con balón para permitir el paso del sistema liberador y 3) en los casos de fugas internas tipo I proximales debido a cuellos angulados y cónicos de poca longitud, donde el stent refuerza la compresión de la tela proximal contra la pared aórtica, incrementa la capacidad de fijación de la prótesis evitando ulteriores desplazamientos distales de la endoprótesis y además ejerce en ocasiones la fuerza radial suficiente como para rectificar la curva del cuello y hacerlo más amigable para recibir la endoprótesis. Muchas veces se utiliza en combinación con manguitos o cuffs proximales. II) Los Cuffs o manguitos proximales son endoprótesis cortas tubulares que se utilizan para corregir las fugas internas de tipo I proximales, ya sea por un implante demasiado bajo de la endoprótesis original, lo que impide el correcto sellamiento del cuello, o por la deformación del cuello proximal con el paso del tiempo, o por el desplazamiento distal de la endoprótesis que se acoda y baja debido a las fuerzas de tensión interna en su relación con el aneurisma. Los cuffs corriegen estas situaciones permitiendo sellar el cuello proximal cuando la prótesis original presenta alguno de estos problemas. III) Los oclusores se usan para bloquear el flujo en las arterias ilíacas contralaterales al implante de los injertos aorto monoilícaos. Constan de un anillo de stent cubierto con tela sin segmentos descubiertos para permitir el paso del flujo.  IV) los Coils se usan para ocluir las arterias hipogástricas homolaterales que están en contacto con los sacos aneurismáticos de los aneurismas ilíacos, para evitar que a través de colaterales entre los vasos hipogástricos se llene el saco. V) Los oclusores mediante discos cumplen la misma función que los coils, y son útiles para producir el bloqueo de vasos de pequeño y también de gran tamaño, donde a veces los coils tienen limitaciones de tamaño.
  4. Endoprótesis diseñadas para cubrir la aorta a través de ramas principales: 1) Perforadas: presentan agujeros en el diseño que coinciden con los ostium de las arterias renales y digestivas. A través de estas perforaciones se introducen stents descubiertos vasculares hacia las ramas. 2) Ramificadas: el stent de la andoprótesis emite ramas cubiertas de tela hacia las arterias viscerales, sin provocar solución de continuidad en la endoprótesis.