Introducción

La fracción de reserva funcional o FFR es una medición fisiológica que se realiza en el laboratorio de hemodinamia mediante el registro de dos presiones simultáneas, una en el segmento de arteria coronaria distal a una lesión arterioesclerótica (presión distal) y la otra en el origen del vaso (presión proximal o aórtica). Del cociente entre ambas Pd/Pa surge un valor que en condiciones normales (sin lesión coronaria) es igual a 1 y que en condiciones patológicas va descendiendo por la presencia de lesiones coronarias hasta el punto de corte que se ha determinado en 0.8 como patológico. Un resultado de 0.6 significa que el miocardio que irriga el vaso investigado recibe el 60% del flujo máximo teórico. Para que la medición sea correcta desde el punto de vista fisiológico debe realizarse bajo la inyección endovenosa en goteo o intracoronaria de adenosina, a efectos de provocar el máximo de vasodilatación arteriolar en el territorio a investigar. La caída de la presión distal a una estenosis se produce por la transformación de la energía potencial en energía cinética. Esta pérdida de energía potencial a través de la estenosis se expresa mediante la caída de la presión distal, la cual puede medirse mediante la inserción de una cuerda de angioplastia especial, que presenta un transductor electrónico de presión a 3 cm proximales de la punta. La presión de la aorta o proximal se mide mediante el registro de la presión en el catéter guía de angioplastia (FIGURA1).


FIGURA 1: Para que la diferencia de presión proximal y distal a una lesión coronaria sea equivalente a la diferencia de flujo debe eliminarse la resistencia arteriolar mediante la administración de vasodilatadores, del cual el más comúnmente utilizado es la adenosina intracoronaria o intravenosa. La presión venosa tampoco es considerada debido a que se acerca a cero. Si la diferencia fraccional de presión es inferior a 0.8, este resultado es patológico y correlaciona con mayor probabilidad de eventos coronarios en el seguimiento, por lo que se avala la intervención percutánea mediante angioplastia en la arteria investigada.

Procedimiento
Tiene una complejidad similar a la angioplastia coronaria, aunque es un estudio que evalúa presencia de isquemia en territorios afectados por lesiones y tiene demostrado valor pronóstico a mediano plazo, tanto para el resultado positivo como para el negativo. Se realiza en la sala de hemodinamia, con heparinización completa a 100 U/kg de heparina no fraccionada y la colocación de la cuerda de presión distal a la lesión dentro de la cuerda coronaria a través del catéter guía. Luego del procedimiento, si el resultado es patológico (FFR < a 0.80), el paciente se realiza angioplastia coronaria. Si el resultado es normal (FFR de 0.80 a 1) el paciente no se realiza terapéutica, pero de todas maneras queda internado en observación en la unidad coronaria.
También se utiliza para la medición de lesiones en serie y evaluar cuales deben ser tratadas y como control de los valores de FFR luego del implante de stents en zonas con obstrucción a los efectos de confirmar la mejoría funcional (FIGURA 2).

FIGURA 2: El método de medición es útil en la evaluación de las estenosis en serie dentro del árbol coronario y también para el control de la normalización funcional luego del implante de los stents coronarios.


FIGURA 3: Utilidad de la FFR en los pacientes con enfermedad de múltiples vasos. En este caso se observa que la arteria circunfleja no es necesario tratarla, por lo que se disminuye la complejidad de la intervención y el número de stents utilizados.

Indicaciones:
Indicaciones:

  1. Evaluación de lesiones coronarias intermedias (50 a 70% de estenosis)
  2. Pacientes con enfermedad de múltiples vasos: define que vasos tratar y cuales no, lo que implica reducción del número de angioplastias y de la cantidad de stents por paciente (FIGURA 3).
  3. Evaluación de lesiones coronarias difusas: determina que segmentos del vaso enfermo deben ser tratados y cuales no, de acuerdo a los segmentos que provocan una mayor caída de la presión distal.
  4. Control del resultado de la angioplastia coronaria (FFR debe ser cercano a 0.90)
  5. Evaluación de pacientes con infarto de miocardio previo, como una medida de la viabilidad del territorio afectado (FIGURA 4).

FIGURA 4: En los pacientes que sufrieron un infarto previo el FFR sirve para evaluar de acuerdo al resultado obtenido la cantidad de miocardio viable. En el caso de una necrosis extensa (esquema inferior) el FFR va a obtener valores normales debido a que se ha perdido gran parte del lecho arteriolar por la necrosis.

La utilidad pronóstica de este test invasivo quedó demostrada en los estudios clínicos randomizados DEFER, FAME y FAME 2. En estos estudios se demostró que los pacientes con FFR mayor a 0.80 tienen un excelente valor pronóstico con tratamiento médico máximo adecuado y no es necesaria la realización de angioplastia a pesar de que tengan estenosis severas desde el punto de vista angiográfico, ya que la tasa de eventos graves al año (infarto, muerte y revascularización de emergencia) es menor al 1% por año, lo que es considerado de bajo riesgo. Por otro lado, en el caso de que el test sea patológico (menor a 0.80) este resultado tiene un valor pronóstico importante, ya que la tasa de eventos graves al año es de aproximadamente 8%, lo que es considerado de alto riesgo.

Referencias:
1) Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy
in Stable Coronary Disease FAME 2. N Engl J Med 367;11 september 13, 2012.
2) Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease
2-Year Follow-Up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) Study. J Am Coll Cardiol 2010;56:177–84
3) Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis
5-Year Follow-Up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–11