El polígono de Willis es una estructura vascular importante que permite la comunicación directa mediante arterias denominadas comunicantes de los circuitos carotideo y vertebral (arteria comunicante posterior) y de la circulación carotidea derecha e izquierda (arteria comunicante anterior). Estas comunicantes protegen a la circulación cerebral de las oclusiones de los vasos extracraneanos ya sea del territorio carotídeo o vertebral.
Las arterias comunicantes anteriores conectan los territorios carotídeos derecho e izquierdo a través de la comunicación directa entre ambas arterias cerebrales anteriores, mientras que las comunicantes posteriores conectan ambas arterias carótidas internas con ambas cerebrales posteriores, comunicando de esta manera los circuitos carotídeos anteriores y los vertebro-basilares posteriores.
1) ESTRUCTURAS CEREBRALES:
Para poder tener una idea aproximada de las estructuras cerebrales más importantes uno puede tomar como parámetro de referencia al sistema ventricular por donde circula el líquido cefalorraquídeo. Existen 4 ventrículos: 2 ventrículos laterales cuya localización está dentro del cerebro y se encuentran principalmente relacionados con los hemisferios cerebrales, el tercer ventrículo que es una cavidad única y central, intracerebral, que tiene una relación estrecha con los núcleos de la base y el cuarto ventrículo , que es una estructura ubicada en el tronco cerebral y que tiene relaciones estrechas con la protuberancia, el bulbo raquídeo y el cerebelo (FIGURA 2).
Los ventrículos laterales se comunican con el tercer ventrículo mediante los agujeros de Monro, mientras que el tercer y cuarto ventrículo se comunican entre sí mediante el acueducto de Silvio, que a su vez está relacionado con los pedúnculos cerebrales. El tercer ventrículo está rodeado a los costados por ambos tálamos ópticos (FIGURAS 3 Y 4). En su borde inferior y anterior se relaciona con el tallo hipofisiario y el quiasma óptico y en la región posterior con la glándula pineal. Por delante del tercer ventrículo se encuentran los cuernos frontales de ambos ventrículos laterales y los núcleos caudado y lenticular, delimitándose entre estas estructuras un haz de sustancia blanca muy importante denominado Cápsula Interna. El núcleo lenticular a su vez se divide en un núcleo externo (Putamen) y uno interno (Globo Pálido).
Se encuentran separados en la zona de su cuerno frontal por una membrana translúcida de sustancia blanca denominada septum pellucidum. Estos cuernos frontales se encuentran limitados por su parte superior por el cuerpo calloso y en su borde inferior por otra estructura interhemisférica de sustancia blanca que se denomina trígono cerebral. Existe además una cisura que se denomina Cisura de Silvio que esconde en su interior la sustancia gris del lóbulo de la ínsula, separando esta cisura los lóbulos temporales de los lóbulos frontales y temporales. La cisura de Silvio se denomina así debido a que por dentro de ella discurren las ramas de arteria cerebral media o Silviana. La arteria Silviana a su vez se divide en ramas superiores que irrigan el lóbulo frontal y el lóbulo parietal y en ramas inferiores que irrigan el lóbulo temporal. La otra cisura importante que separa el lóbulo frontal del lóbulo parietal es la cisura de Rolando.
3) ARTERIA CEREBRAL MEDIA: la arteria cerebral media tiene varios segmentos hasta que se divide en sus ramas hemisféricas. El segmento M1 es el segmento horizontal que se encuentra situado entre su origen en la carótida interna y la entrada de la arteria en la cisura de Silvio. Mientras el vaso discurre por la cisura de Silvio ese segmento recibe la denominación de M2, mientras que las ramas que salen de la cisura de Silvio hacia los hemisferios se denominan M3. Las ramas distales corticales son parte del segmento M4 (figura 5).
La arteria cerebral media se divide en múltiples ramas hemisféricas que irrigan la convexidad exterior de la corteza cerebral de los lóbulos frontal, parietal y temporal (figura 6). Al salir de la cisura de Silvio las ramas de la cerebral media describen un bucle o rulo que forma con el origen de la arteria el denominado Triángulo Silviano, el que se utiliza como referencia anatómica, y su deformación puede significar la presencia de diferentes patologías.
La arteria cerebral media en su segmento M1 horizontal da origen a las llamadas arterias lentículoestriadas o perforantes (figura7), las cuales irrigan los núcleos grises de la base y la cápsula interna. Existe además una arteria perforante que es rama de la arteria cerebral anterior denominada arteria recurrente de Heubner. A su vez las arterias lentículo estriadas se dividen en mediales y laterales. Estos vasos se encuentran afectados y pueden ser causa de acv en pacientes hipertensos y/o añosos con múltiples factores de riesgo mal controlados.
4) ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR: la arteria cerebral anterior irriga la cara interna de los lóbulos frontal y temporal de los hemisferios cerebrales. Presenta como rama importante la arteria pericallosa que recorre el borde superior del cuerpo calloso y la arteria callosomarginal (figura 8).
5) ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR: la arteria cerebral posterior nace de la bifurcación distal del tronco basilar (figura 9). Su segmento P1 es aquel que se encuentra entre el origen en al tronco basilar y la desembocadura de la arteria comunicante posterior. El segmento P2 es aquel que rodea los pedúnculos cerebrales luego de la desembocadura de la comunicante posterior hasta que se llega al segmento P3 en la región de los tubérculos cuadrigéminos. El segmento P4 es el distal, a nivel del lóbulo occipital.
6) ARTERIA VERTEBRAL Y TRONCO BASILAR: las arterias vertebrales son ramas de las arterias subclavias y dan en su porción terminal antes de fusionarse y formar el tronco basilar una rama importante, que es la arteria Cerebelosa Posteroinferior (PICA). La arteria PICA presenta un curso tortuoso a nivel del bulbo raquídeo en relación con la oliva bulbar, formando un rulo en relación con esta estructura, para luego irrigar a cara inferior de los hemisferios cerebelosos. Antes de irrigar el cerebelo irriga los plexos coroideos del cuarto ventrículo, por lo que en los pacientes con hemorragia intraventricular siempre debe sospecharse aneuisma de la arteria PICA (figura 10).
Las arterias vertebrales se fusionan en la línea media y dan origen al tronco basilar, que a su vez da origen a las arterias cerebelosa antero-inferior (AICA) y a la cerebelosa superior, que inicialmente corre por debajo y en forma paralela a la cerebral posterior. El tronco basilar discurre por la línea media dando pequeños vasos perforantes al tronco cerebral.
IRRIGACIÓN DE LOS PLEXOS COROIDEOS VENTRICULARES: los plexos coroideos de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo se irrigan mediante la concurrencia de la arteria coroidea anterior, que es la última rama de la arteria carótida interna antes de dividirse en las cerebrales anterior y media y de las arterias coroideas posteriores mediales y laterales, que son ramas de la arteria cerebral posterior. Por otra parte, el plexo coroideo del cuarto ventrículo se encuentra irrigado por la arteria PICA, rama de la arteria vertebral (figura 11).
8) DRENAJE VENOSO DEL CEREBRO: el drenaje venoso del cerebro puede dividirse según su ubicación en central y periférico (figuras 12 y 13). El seno longitudinal superior recoge el drenaje venoso de las circunvoluciones cerebrales y está separado del seno longitudinal inferior por la hoz del cerebro, que a su vez separa ambos hemisferios cerebrales por arriba del cuerpo calloso. El drenaje venoso de los ventrículos laterales y de los núcleos centrales está determinado por las venas tálamo-estriadas y la vena cerebral interna. Esta última se une con la vena basal de Rosenthal que recoge el drenaje venoso del tronco cerebral y se unen para dar origen a la vena de Galeno. La vena de Galeno y el seno longitudinal inferior a su vez drenan en el seno recto, el que a su vez desemboca en la prensa de Herófilo, especie de carrefour venoso que también recibe el drenaje del seno longitudinal superior y del que parten ambos senos laterales.
En cuanto al drenaje venoso superficial existen 2 venas corticales importantes: la vena de Trolard (drenaje venoso fronto-parietal) que drena en el seno longitudinal superior y la vena de Labbé (drenaje venoso temporal) que drena en el seno lateral. El seno cavernoso es una estructura que a su vez recibe el drenaje venoso de la vena Silviana, de las venas oftálmicas y el drenaje hipofisiario y a su vez drena en los senos petrosos superior e inferior, drenando el primero en el seno lateral y el segundo en la vena yugular interna.
