La angiografía bronquial se utiliza con asiduidad desde que se instauró
la técnica para la embolización de las hemoptisis masivas. Esta podría
definirse como la pérdida diaria de sangre a través de la expectoración
de origen bronquial entre 300 a 600 ml / día. La importancia de este
cuadro clínico radica en que el tratamiento conservador tiene tasas de
mortalidad entre el 50 y el 100%, dependiente más de los cuadros de
asfixia que genera la inundación hemática de los bronquios, más que de
la cantidad de sangre perdida. Sin embargo, en ocasiones pérdidas
hemáticas de menor cantidad pueden ser comprometedoras de la ventilación
de los pacientes, como es el caso de aquellos con severo deterioro de
la capacidad funcional del aparato respiratorio. Las causas de la
hemoptisis significativa son entre otras: la tuberculosis pulmonar, las
bronquiectasias, la fibrosis quística, aspergilosis, absceso e infarto
de pulmón, neumonía y EPOC. Tengamos en cuenta que la embolización
bronquial pasa a ser una alternativa muy importante en el contexto de
estas patologías, ya que los pacientes que las sufren en general no son
buenos candidatos quirúrgicos, ya que tienen alteraciones graves del
estado pulmonar y general, lo que incrementa en forma significativa su
riesgo quirúrgico.
Fisiopatología: en las enfermedades pulmonares
crónicas la circulación pulmonar se reduce por oclusión debido a la
presencia de trombosis intravascular y trombosis provocadas por la
hipoxia o vasculitis relacionadas con la presencia de las alteraciones
del parénquima. Debido a esta pérdida de vasos arteriales pulmonares se
produce una compensación con aumento de desarrollo de las ramas
arteriales bronquiales, pero este desarrollo en general coincide con las
áreas del parénquima pulmonar más afectadas con procesos inflamatorios
crónicos, por lo que estos vasos arteriales se ven afectados por su
entorno y tienen más tendencia a sangrar.
Diagnóstico: la
radiografía de tórax cumple todavía un rol importante para ayudar a
localizar la zona más afectada por una determinada enfermedad, salvo que
esta tenga características difusas. Sin embargo, en los casos de un
evidente compromiso unilateral, es factible razonar con certeza que las
arterias bronquiales patológicas van a coincidir con la región más
afectada. La broncoscopía tiene en general una baja incidencia de
localización del sangrado debido a la inundación del árbol bronquial por
el sangrado que impide distinguir la fuente original del mismo, y
además puede comprometer aún más la oxigenación por la invasión de la
via respiratoria por el broncoscopio. La TAC es excelente para el
diagnóstico de bronquiectasias, cáncer broncogénico, aspergiloma, y
lesiones vasculares.
Anatomía: las arterias bronquiales nacen de la
aorta torácica descendente, a nivel de la 5ta o 6ta vértebra dorsal, y
en general tienen variantes anatómicas. Lo más constante es del lado
derecho la presencia de lo que se denomina Tronco Intercostobronquial
(TICB), que es una arteria que se divide en un ramo bronquial derecho y
en un tronco de arterias intercostales, dando origen a las primeras
arterias intercostales del lado derecho. Del lado izquierdo lo más común
es que las arterias bronquiales no compartan un nacimiento común con
los vasos intercostales. Hay 4 variantes en la irrigación bronquial que
son las más frecuentes: a) TICB derecho y 2 bronquiales izquierdas en el
40% de los casos; b) TICB derecho y una arteria bronquial izquierda en
el 20% de los casos; c) Dos pares de arterias bronquiales de cada lado
(20%) y d)Dos vasos bronquiales derechos (una arteria bronquial derecha
y un TICB derecho) y una bronquial izquierda en el 10% de los casos. Es
importante para el cateterismo superselectivo saber que el TICB derecho
nace de la pared posterolateral de la aorta descendente, mientras que
las arterias bronquiales aisladas derechas o izquierdas nacen del borde
anterolateral de la aorta.
Arterias bronquiales aberrantes: los
bronquios fuente también reciben irrigación de vasos alternativos, como
por ejemplo de las arterias mamarias internas, tronco tirocervical,
tronco braquiocefálico y arteria frénica inferior. En ocasiones los
vasos bronquiales pueden nacer del borde inferior del cayado aórtico. En
el caso de que estas arterias sean causa de sangrado por irrigación de
parénquima pulmonar patológico es habitual que si la patología es del
lóbulo superior sea más probable la participación de las arterias
mamarias, mientras que en los casos de compromiso de los lóbulos
inferiores no debe extrañarnos la irrigación de parte de las arterias
frénicas inferiores.
Arteria espinal anterior: aunque la arteria
espinal anterior (de Adamkiewicz) en general se origina entre la novena
vértebra dorsal y la 1ra lumbar, no debe uno olvidar que en
aproximadamente el 5% de los casos surgen arterias espinales anteriores
que van a irrigar la médula espinal desde los troncos
intercostobronquiales, por lo que es importante tener en cuenta que en
estos casos la embolización es muy peligrosa, ya que la entrada
inadvertida de partículas embolizantes en este vaso puede provocar
paraplejía, la cual es la complicación más temida de la embolización
bronquial. Cuando esta variable anatómica se confirma debe considerarse
no realizar el tratamiento endovascular.
¿Cómo distinguir los vasos bronquiales normales de los patológicos?
Las arterias bronquiales son en general de fino calibre y siguen un
trayecto paralelo al de los bronquios, incluso cuando estos van
alcanzando la periferia del pulmón, por lo que el calibre va
disminuyendo progresivamente, y en el caso de vasos normales es raro
poder distinguirlos luego del trayecto que recorren cerca de los
bronquios fuente o las divisiones más proximales. Sin embargo, en los
pacientes con hemoptisis o patología pulmonar parenquimatosa grave las
arterias son muy diferentes: están dilatadas (con un diámetro de 2 mm o
más, son tortuosas, puede verse con claridad su trayecto hasta la
periferia del pulmón, hay indicios de hipervascularización y presencia
de vasos de neoformación y se observan comunicaciones arteriovenosas
(shunts) que comunican las arterias bronquiales con ramas distales de la
arteria pulmonar o de las venas pulmonares. También se pueden observar
dilataciones aneurismáticas en el el trayecto de los vasos. Todas estas
características nos confirman la posibilidad de que estas arterias sean
la causa del sangrado bronquial, y siempre deben correlacionarse estos
hallazgos con la presencia de patología pulmonar en la radiografía de
tórax o en la tomografía, además de los antecedentes clínicos, a los
efectos de tomar la decisión correcta sobre que vasos embolizar. Esto es
importante porque a diferencia de otros territorios como el digestivo,
es raro ver extravasación de sustancia de contraste en el árbol
bronquial, lo que nos indicaría cuál es el sitio de sangrado activo
actual.
Catéteres utilizados: pueden utilizarse varios catéteres
con éxito. Uno de los más usados es el de Mickelson, de características
similares al Simmons 1 y también el catéter cobra. Debe destacarse que
cuando se buscan arterias aberrantes será necesario tener más variedad,
como por ejemplo los catéteres mamarios para las arterias mamarias
internas. En el caso de la arteria frénica inferior es habitual el uso
del catéter Simmons 1.
Embolización:
Debe
recordarse que todas aquellas arterias bronquiales patológicas deben ser
embolizadas. Es fundamental utilizar una técnica triaxial consistente
en el catéter angiográfico situado en el ostium de la arteria bronquial,
un microcatéter que debe situarse distal a los primeros centrímetos de
recorrido de la arteria para evitar la embolización inadvertida de
ramas medulares (siempre nacen de los segmentos proximales) y la
microguía que es la que explora inicialmente el territorio a ser
recorrido por el microcateter.
Las partículas deben ser mayores a
350 micrones, para evitar el pasaje de las mismas a través de los
habituales shunts arteriovenosos entre las arterias bronquiales y ramas
de las arterias pulmonares (con el consecuente tromboembolismo de
pulmón) o de las venas pulmonares (embolismo sistémico). Por este mismo
motivo no es conveniente el uso de agentes líquidos como el
cianoacrilato, lo que incrementa el riesgo de necrosis vascular de aorta
o de la traquea y esófago por obliteración de los vasa vassorum y
arterias nutricias de estos órganos. Se puede utilizar cualquier tipo de
partícula embolizante, desde Spongostan hasta Embosferas. También son
útiles los microcoils de entre 1 y 3 mm de diámetro para el tratamiento
de arterias con shunts importantes.
En el caso de procedimientos
realizados ante la presencia de sangrado luego de embolizaciones previas
recordar siempre el estudio sistemático de fuentes alternativas de
irrigación del parénquima pulmonar enfermo, como son las arterias
mamarias internas, otras ramas de la arteria subclavia, las arterias
frénicas inferiores y vasos de origen aberrante que en ocasiones solo
pueden detectarse mediante la realización de un aortograma torácico
descendente. Un dato importante para buscar arterias aberrantes es la
presencia de engrosamientos pleurales en la tomografía, zonas que pueden
estar irrigadas por vasos que son distintos a los bronquiales.
Resultados:
Con la embolización se logra el control del sangrado entre un 75 y 98%
según las series. La recurrencia es habitual, entre el 10 y el 50% de
los casos, aunque la embolización puede repetirse. En las recurrencias
es muy importante la búsqueda de fuentes alternativas de sangrado a las
arterias bronquiales, como la mamaria interna o la frénica inferior (en
los lóbulos superior e inferior respectivamente). La irrigación no
bronquial de lesiones sangrantes debe sospecharse cuando existe en la
tomografía marcado engrosamiento pleural. Otras causas de recurrencia
son la enfermedad pulmonar activa, la recanalización de los vasos
previamente embolizados, la embolización inadecuada o incompleta y el
desarrollo de nuevas colaterales.
Complicaciones:
Los pacientes
pueden desarrollar dolor precordial, entre el 20 y 90% según las
series, aunque este es de carácter transitorio. También puede
presentarse disfagia (entre el 1 y 18%), que también es transitoria y
en casos de embolización inadvertida de las arterias medulares
anteriores puede desarrollarse paraplejía (entre el 1 y 6%).
Bibliografía:
A POYANLI. Endovascular therapy in the management of moderate and
massive haemoptysis. The British Journal of Radiology, 80 (2007),
331–336