En el año 1993 se publicaron 3 estudios randomizados sobre el
tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio, de los
cuales el estudio PAMI fue el que incluyó el mayor número de pacientes
(395). Este estudio alcanzó una reperfusión exitosa en el 97% de los
casos, con un flujo TIMI III en el 94%, dentro de los 60 minutos en el
grupo de angioplastia con balón. Se comparó este tratamiento con la
infusión de trombolíticos por vía endovenosa (t-PA). Los pacientes
tratados con angioplastia también tuvieron una tendencia a menor
mortalidad intrahospitalaria (2.6% vs 6.5% p=0.06). Cuando se analizó la
combinación de muerte con reinfarto, la angioplastia mostró un
beneficio contundente (5.1 vs 12%, p=0.02), y una reducción
significativa en la incidencia de hemorragia intracranial, efecto
adverso serio característico del tratamiento trombolítico. Al analizarse
los resultados en pacientes de alto riesgo (edad mayor a 70 años,
infarto anterior y frecuencia cardíaca mayor a 100), se demostró una
reducción significativa de la mortalidad con la angioplastia (2 vs
10,4%, p= 0.01).
El metaanálisis de los estudios randomizados de
angioplastia con balón versus trombolíticos por el PCAT (Primary
Coronary Angioplasty Trialists), demostró reducción significativa de la
mortalidad a los 30 días, y de la combinación de muerte y reinfarto (34 y
40% de reducción de riesgo). También se encontró que la angioplastia
primaria redujo el porcentaje de stroke en general y el hemorrágico en
particular. Estos efectos beneficiosos de la angioplastia permanecían a
los 6 meses del seguimiento.
También se analizaron las
combinaciones de tratamiento en la revascularización percutánea, como
por ejemplo en el estudio STOPAMI, que comparó la angioplastia con stent
y abciximab versus la administración endovenosa de t-PA. El grupo de
pacientes tratados con angioplastia tuvieron una menor incidencia
combinada de muerte, infarto y accidente cerebro-vascular (8,5% vs. 23% a
los 6 meses de seguimiento, p=0.02).
En los estudios comparativos
más recientes entre trombolíticos y angioplastia, entre los años 1997 y
2002, la mayor parte de los estudios incluían el tratamiento con
inhibidores IIb-IIIa como complementario a la colocación de stent. En
estos estudios también se encontró una reducción significativa de la
incidencia de muerte, stroke y reinfarto con el tratamiento con
angioplastia, calculándose que se salvaron 20 pacientes cada 1000.
Ventajas de la angioplastia primaria en el infarto con respecto a los trombolíticos.
A) RESTAURACIÓN SUPERIOR DEL FLUJO:
La angioplastia primaria permite obtener un grado TIMI de flujo III en
más del 90% de los pacientes, y este flujo se ha demostrado que mejora
la sobrevida en los pacientes con infarto. En cambio, con el tratamiento
trombolítico sólo se logra alcanzar TIMI III en el 65% de los casos.
Además la efectividad del tratamiento lítico se reduce
significativamente con el paso de las horas, siendo más efectivo cuando
se administra dentro de las 3 horas de comenzado el cuadro.
Además del grado de flujo se debe analizar el grado de perfusión, ya que
aquellos pacientes con flujo conservado pero con deterioro de la
perfusión en la zona del infarto presentan peor pronóstico. Los
pacientes con deterioro severo de la perfusión miocárdica medidos
mediante los grados TIMI de perfusión tienen una mortalidad a los 30
días del 3,1% (grados 0 y 1), comparados con los grados 2 (1,4%) y
grados 3 (0,4%), p =0.01. En estudios comparativos entre trombolíticos y
angioplastia se demostró que en el último grupo de pacientes el grado
de perfusión era mejor, lo cual correlacionó con una menor mortalidad.
B) TRATAMIENTO DE LA CAUSA FISIOPATOLÓGICA DEL INFARTO:
Luego del tratamiento trombolítico se observa que más del 90% de los
pacientes con reperfusión exitosa queda con lesiones residuales mayores
al 50%, lo que puede explicar en parte la mayor tasa de angina post
infarto e infarto en este grupo de pacientes cuando se los compara con
la angioplastia. El reinfarto se redujo del 7% con trombolítcos al 3%
con angioplastia en un metaanálisis de estudios randomizados. Por otro
lado, la tasa de reoclusión luego de la angioplastia es menor que con
trombolíticos, especialmente si se utilizan stents (0 a 6% vs 25 a 39%
con trombolíticos).
C) DEFINICIÓN DE LA ANATOMÍA CORONARIA Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO:
La coronariografía en el contexto de la angioplastia primaria permite
definir la extensión de la enfermedad y determinar el pronóstico
ulterior, como es especialmente cierto en los pacientes con enfermedad
de tronco y 3 vasos y también en aquellos que no presentan lesiones
residuales significativas luego del evento agudo.
D) REDUCCIÓN EN LA TASA DE COMPLICACIONES MECÁNICAS POST INFARTO:
La angioplastia primaria en el infarto reduce en forma significativa la
tasa de ruptura cardíaca interna (CIV e Insuficiencia mitral) y externa
(ruptura de la pared libre con taponamiento).
Trombolisis versus traslado para angioplatia primaria
La mayoría de los infartos llegan a instituciones de baja complejidad
que no tienen disponibilidad de angioplastia primaria, pero pueden
administrar tomboliticos.
Existen definiciones sobre los tiempos de isquemia relacionados con el comienzo de tratamiento con angioplastia: A) Tiempo de isquemia: desde que comienzan los síntomas hasta la insuflación del balón en la coronaria. B) Tiempo puerta-balón:
desde que el paciente ingresa al hospital para ser sometido a
tratamiento hasta que se insufla el balón en la coronaria, también
denominado intervalo de tratamiento.
Varios estudios,
incluyendo un metaanálisis con 3749 pacientes demostraron que el mayor
beneficio de la angioplastia está basado en el reinfarto y el ACV sin
diferencias con respecto a la mortalidad, concluyendo que:
1- El traslado es factible y no se asocia a riesgos significativos
2-La ATC parece otorgar mayores beneficios en pacientes que se
presentan más tardíamente a la consulta desde el inicio de la
sintomatología (más de 2 a 3 horas), sin encontrarse diferencias con los
trombolíticos en aquellos pacientrs en quienes la droga puede ser
administrada dentro de las 2 horas de evolución.
3-El beneficio
observado con la angioplastia se neutraliza en relación a los
trombolíticos cuando la demora en su aplicación (puerta-balón) es mayor a
los 90 minutos. Es aceptable que estos tiempos sean más prolongados en
aquellos pacientes que se presentan con grave falla de bomba o shock
cardiogénico, o infartos extensos en los cuales la reperfusión con
trombolíticos hubiera fracasado y en quienes la ATC ha demostrado
mejores resultados.
4- A pesar de que la demora en administrar
trombolíticos se asocia con un incremento significativo de los eventos
adversos graves en los pacientes sometidos a este tratamiento, este
deterioro pronóstico no es tan claro con la demora en la angioplastia,
la cual tiene una tasa de eventos mayores graves relativamente estable a
pesar de la demora. Esto se debe probablemente a que el grado de
salvataje del músculo cardíaco es estable a pesar de la demora en el
tiempo en los pacientes sometidos a angioplastia. También cabe recordar
que el tratamiento trombolítico tiene mayores tasas de ruptura cardíaca y
de hemorragia intracraneal a medida que se demora el tiempo de
tratamiento, mientras que esto no ocurre con la angioplastia.
El estudio PRAGUE-2 compraró el traslado desde centro sin angioplastia
hasta centros con posibilidad de ella en pacientes con infarto,
comparado con el tratamiento local con estreptoquinasa, mientras que el
estudio DANAMI-2 compraró el traslado para realizar angioplastia
primaria comparado con el tratamiento local con t-PA. El transposte de
los pacientes con infarto y su posterior revascularización mecánica
resultó en una reducción del 42% en la tasa combinada de muerte,
reinfarto y stroke con respecto al tratamiento trombolítico.
Recientemente fue publicado el estudio TRANSFER AMI, el cual randomizó
1059 pacientes de alto riesgo cursando infarto agudo de miocardio con
supradesnivel del segmento ST y que hubieran recibido terapia
fibrinolítica en centros sin disponibilidad para angioplastia, a
tratamiento médico standard versus transferencia inmediata a un centro
de mayor complejidad (dentro de las 6 horas de recibir el fibrinolitico)
demostrando que el tratamiento invasivo tubo menos eventos
cardiovasculares (muerte, reinfarto, recurrencia isquémica y
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o shock cardiogenico) a 30
días, a expensas de menores complicaciones isquemicas, sin que se hayan
registrado mayor número de complicaciones en relación al traslado.
De lo descripto en los párrafos anteriores surgen las actuales
recomendaciones del AHA/ACC con respecto a la angioplastia primaria, a
saber:
CLASE 1 NIVEL DE EVIDENCIA A: Pacientes cursando
síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan
a un centro con capacidad de realizar angioplastia primaria dentro de
los 90 minutos al primer contacto médico
CLASE 1 NIVEL DE
EVIDENCIA A: Pacientes cursando sindrome coronario agudo con
supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro con capacidad de
realizar angioplastia primaria en shock cardiogenico.
CLASE 1
NIVEL DE EVIDENCIA B: Aquellos pacientes cursando síndrome coronario
agudo con supradesnivel del segmento ST que consultan a un centro sin
capacidad de realizar angioplastia primaria, y no pueden ser
transferidos a un centro con dicha disponibilidad dentro de los 90
minutos al primer contacto médico, deben recibir terapia con
fibrinolíticos, a menos que estas drogas se encuentren
contraindicacadas.
Angioplastia facilitada
La racionalidad de investigar este tópico proviene del hecho de que
cuando los pacientes sometidos a angioplastia primaria son
angiografiados antes del tratamiento se observa que aquellos que antes
de la angioplastia presentan TIMI III de flujo tienen una mejor
evolución clínica. Por este motivo se razonó que tal vez la
administración previa de tratamiento trombolítico o inhibidores de la GP
IIb/IIIa o su combinación, aumentarían la tasa de pacientes que llegan a
la sala de cateterismo con la arteria permeable y flujo normal, lo que
tal vez contribuiría a mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, el
estudio ASSENT-4 demostró que los trombolíticos administrados
previamente a la angioplastia eran perjudiciales, mientras que el
estudio FINESSE, analizó los resultados en tres grupos de tratamiento
adyuvante a la PCI: Abciximab, reteplase y abciximab y placebo,
observándose también una falta de mejoría pronóstica en los grupos con
drogas con respecto al placebo, por lo que podría concluirse que por el
momento no se encuentra justificado el uso rutinario de la angioplastia
facilitada en el contexto de pacientes con IAM sometidos a angioplastia
primaria.
Inhibidores de las glicoproteínas IIbIIIa
Los 3 estudios más recientes que evaluaron estas drogas (abciximab y
tirofiban) en comparación con placebo como terapia coadyuvante en el
desarrollo de la angioplastia primaria (BRAVE3-ON TIME2-HORIZONS AMI) no
han demostrado diferencias significativas cuando se evaluó muerte,
infarto recurrente, y necesidad urgente de nueva revascularización del
vaso tratado a los 30 días, además del tamaño del infarto, por lo que,
actualmente, en el contexto de la administración de AAS/tienopiridinas,
el uso de inhibidores de las glicoproteínas IIbIIIa no puede ser
recomendado como terapia de rutina. Estos agentes podrían proveer mayor
beneficio en casos seleccionados, como por ejemplo, pacientes con
trombos de gran tamaño o aquellos quienes no hayan recibido una adecuada
dosis de carga de tienopiridinas.
Tromboaspiración
La presencia de abundante contenido trombótico puede en primer lugar,
dificultar la obtención de un satisfactorio resultado angiográfico, y en
segundo lugar, embolizar distalmente durante el procedimiento,
provocando oclusión tanto de ramas intramurales como de la
microcirculación (dependiendo del tamaño del infarto) aumentando así el
area del infarto. Puede además, favorecer la reoclusión del vaso
tratado. Con la finalidad de disminuir la probabilidad del desarrollo de
este fenómeno se ha evaluado la eficacia de la tromboaspiración manual
como adyuvante a la angioplastia primaria. El estudio TAPAS comparó dos
estrategias de reperfusión en pacientes cursando sindrome coronario
agudo con supradesnivel del segmento ST: tromboaspiración previa a la
angioplastia versus angioplastia con balón, seguidas ambas ramas del
implante de stent convencional. Todos los pacientes eran tratados con
AAS, clopidogrel, heparina no fraccionada y abciximab (a menos que
presentaran contraindicaciones). Los resultados del estudio demostraron
diferencias significativas con respecto a la resolución del segmento ST
en el grupo tratado con tromboaspiración, sin diferencias en relación a
muerte, reinfarto o necesidad de nueva revascularización del vaso
tratado a 30 días. De todos modos, al año, la frecuencia de muerte de
origen cardiovascular y reinfarto no fatal fue estadisticamente menor en
el grupo tromboaspirado.
En un metaanálisis publicado en el
año 2008 por De Luca se observó con la tromboaspiración manual una
mejoría en la tasa de flujo TIMI III y MBG 3 (myocardial blush grade),
menor embolización distal y menor mortalidad. Por lo tanto, es
razonable asumir que esta estrategia resulta clinicamente útil en
pacientes cursando sindrome coronario agudo con supradesnivel del
segmento ST con alto contenido trombótico, y probablemente este
beneficio es menor cuando las ramas comprometidas son de pequeño
diámetro o el contenido de trombo escaso.
En el caso de la
tromboaspiración mecánica (angiojet), esta técnica es menos accesible
debido a su costo, más dificultosa de aplicar técnicamente y se ha
demostrado que no produce ningún beneficio clínico en los pacientes con
infarto, e incluso podría ser perjudicial.
Filtros de protección distal
La embolización de micropartículas durante el intervencionismo
coronario percutáneo puede ser permanente e inevitable, y constituir una
causa importante de complicaciones periprocedimiento, que pueden llegar
al 10%. En el estudio EMERALD, el cual evaluó el dispositivo PercuSurge
GW, concluyó que si bien es capaz de extraer las partículas embólicas,
no reduce el tamaño del infarto, ni mejora el flujo microvascular ni los
resultados a largo plazo. Este dispositivo de protección embólica
consta de un balón sobre una cuerda que impide el flujo anterógrado en
forma transitoria y la posterior aspiración mediante un catéter de todos
los émbolos atrapados entre el balón distal y la zona del implante del
stent. Ha sido utilizado con éxito como protección embólica en la
angioplastia carotídea.
Otro sistema de protección embólica
más utilizado en la actualidad es el de los filtros, los cuales fueron
testeados en el estudio PROMISE, sin encontrarse beneficio clínico en
estos pacientes.
Las causas probables de la ausencia de beneficio clínico en el contexto del infarto podrían deberse a:
– Imposibilidad de proteger las múltiples ramas coronarias de división proximales al filtro.
– Embolización provocada por la liberación del dispositivo.
– Demora en la angioplastia causada por uso del dispositivo.
– Otras causas de disfunción circulatoria en el infarto, como la liberación de sustancias vasoactivas.
Stents liberadores de droga
El uso de stents con droga en la angioplastia primaria parece reducir
la tasa de reestenosis a mediano plazo comparado con el implante del
stent metálico desnudo, así como ocurre en otros contextos clínicos
donde se realiza angioplastia, aunque todavía no está difundido su uso
en forma indiscriminada, especialmente debido a la precaución originada
en los reportes de trombosis tardía de los stents con droga, aunque no
hay descripto incremento en la tasa de oclusión aguda de los stents con
droga cuando son implantados en pacientes con infarto. El estudio
TYPHOON, que evalúo el uso de stent con sirolimus (Cypher), mostró una
reducción significativa en la tasa de revascularización del vaso blanco
con respecto al stent desnudo, mientras que el estudio PASSION,
reestenosis con el stent con droga.
SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES:
A) PACIENTES NO ELEGIBLES PARA TROMBOLISIS:
Aproximadamente entre el 25 y el 30% de los pacientes no pueden recibir
tratamiento trombolítico por diversas razones, entre las más comunes
se encuentran los pacientes con antecedentes de CRM previa, mayores de
75 años debido al riesgo concomitante de hemorragia intracraneal y
aquellos pacientes con contraindicaciones de tipo hematológico. En los
pacientes con no elegibles para tratamiento trombolítico en el infarto
la realización de angioplastia primaria reduce la mortalidad en más de
un 40%, por lo que el tratamiento está recomendado en estos pacientes.
B) SHOCK CARDIOGÉNICO:
El estudio shock demostró que la mortalidad a 30 días fue menor en el
grupo de pacientes sometidos a angioplastia o revascularización por
cirugía cuando se los comparó a los que fueron tratados con medicación,
siempre y cuando tuvieran menos de 75 años. Sin embargo, en el registro
shock se observó que aún los pacientes mayores de 75 años también eran
beneficiados con la revascularización. En los pacientes con shock
cardiogenico debería intentarse realizar el tratamiento con
revascularización más allá de las 12 horas de comienzo de los síntomas.
También debería considerarse en aquellos pacientes con enfermedad de 3
vasos tratar de alcanzar la revascularización más completa posible, aún
de aquellos territorios lejanos al del IAM.
C) ANCIANOS:
Los pacientes ancianos tienen un incremento en el riesgo de sufrir una
hemorragia intracraneal y ruptura cardíaca con el tratamiento
trombolítico. La angioplastia primaria reduce la mortalidad en los
pacientes con infarto. En el estudio senior PAMI en pacientes mayores a
70 años se observó una reducción de la tasa de isquemia recurrente,
muerte, reinfarto y stroke en los pacientes tratados mediante
angioplastia primaria.
D) PACIENTES CON CRM PREVIA
Los pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización
miocárdica (CRM) tienen varias características distintivas: a) Las
trombosis agudas de los puentes venosos son resistentes al tratamiento
trombolítico, observándose en el estudio GUSTO 1 que sólo el 32% de los
by-pass alcanzó flujo TIMI III luego del tratamiento trombolítico. Esto
se debe probablemente a que el puente venoso tienen un mayor volumen de
trombos, mayor riesgo de embolización, los conductos son más ectásicos y
el lecho distal de salida generalmente es pequeño, ya que los puentes
se anastomosan en las regiones distales de la vasculatura coronaria.
También en aquellos puentes antiguos, de más de 5 años, la cantidad de
residuos o debris ateroscleróticos aumenta de volumen, con lo que es más
frecuente la embolización distal de estos restos de tejido. Debido a
todas estas características especiales está indicado realizar
angioplastia primaria en este sub presentando este subgrupo de
pacientes, teniendo el procedimiento una tasa de éxito cercana al 90%.
E) PACIENTES TARDÍOS
La angioplastia primaria no debería realizarse luego de las 12 horas de
iniciado el cuadro clínico salvo que el paciente presente isquemia
recurrente, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o
eléctrica. El estudio BRAVE 2 evalúo el tratamiento con angioplastia vs
tratamiento médico en pacientes entre 12 y 24 hs de evolución de los
síntomas de infarto. A los 30 días se observó en el grupo de pacientes
con angioplastia una menor proporción de muerte, reinfarto y stroke.
El estudio OAT (Open Artery Trial) no se observó beneficio de la
angioplastia tardía luego del infarto en pacientes estables, sometidos
al tratmiento de revascularización entre los 3 a los 28 días de ocurrido
el infarto.
F) ANGIOPLASTIA DE RESCATE
La
angioplastia de rescate está indicada en pacientes con shock
cardiogenico o insuficiencia cardíaca, inestabilidad eléctrica o
isquemia persistente luego del tratamiento trombolítico.
La
recomendación de la ACC/AHA clase IA es realizar angioplastia primaria
con stent en los pacientes con IAM de hasta 12 horas de evolución,
siempre que se pueda lograr un tiempo puerta balón de aproximadamente 90
minutos, realizada por operadores con una experiencia mínima de 75
angioplastias por año y en laboratorios de cateterismo con una carga de
trabajo mayor a 200 angioplastias por año.
Referencias:
1) Lancet 2003; 361: 13-20. Primary Angioplasty versus intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative
review of 23 randomized trials.
2) New England Journal of Medicine 1993; 328:673-679. Grines et al: PAMI 1 trial.
3) Eur Heart Journal 2003; 24: 94-104 PRAGUE 2 Trial.
4) Eur Heart Journal 2008; 29: 1259-1266 DANAMI-2 Trial.
5) New England Journal of Medicine 2008; 358: 2205 FINESSE Trial.
6) Brawnwald´s Heart Disease: Primary Percutaneous Coronary
Intervention in the management of acute myocardial infarction. Capítulo
52. Octava edición, año 2008.
Topol,
Textbook of Interventional Cardiology, sección 3, capítulo 19:
Percutaneous Coronary Interventions in acute ST-elevation myocardial
infarction. Quinta edición, año 2008.