La angioplastia coronaria surgió como un método alternativo de
revascularización en la década del 70. En la actualidad ha visto
incrementado exponencialmente el número de pacientes tratados y las
patologías para las cuales ofrece soluciones, lo que la ha convertido en
el método de tratamiento más común. Se utiliza básicamente en todos los
pacientes con enfermedad coronaria, siempre y cuando el riesgo de ser
sometido al tratamiento sea menor al tratamiento con medicamentos. Sus
indicaciones son variadas: infarto de miocardio, angina inestable,
pacientes operados previamente, reestenosis de los stents, angina
estable y en algunos pacientes asintomáticos, siempre que esté
justificado. Aquí revisaremos algunas de sus indicaciones.
A) Pacientes asintomáticos u oligosintomáticos: estos en general son
mejor manejados con medicación, salvo que haya un territorio importante
amenazado por la obstrucción coronaria, o sean pacientes con vida muy
activa o profesiones de riesgo, y además la angioplastia tenga altas
chances de éxito y pocas posibilidades de complicaciones. A la inversa
aquellos que tengan escasa isquemia o ausencia de la misma, o si la
chance de éxito es baja y la posibilidad de complicaciones alta,
deberían ser manejados solamente con medicación y controles clínicos
periódicos.
B) Pacientes con síntomas anginosos moderados o severos: los
pacientes con angina refractaria a la medicación son candidatos ideales
para revascularización mediante angioplastia, salvo que no haya
evidencias de isquemia o que el riesgo de la angioplastia sea elevado.
C) Pacientes con angina inestable, infarto de miocardio sin
elevación del segmento ST (NSTEMI) y con Infarto de miocardio con
elevación del segmento ST (STEMI): en todos estos pacientes con
síndromes coronarios agudos la angioplastia puede mejorar la mortalidad y
reducir el riesgo de reinfarto. También reduce la posibilidad de
rehospitalización por nuevos cuadros de angina en el seguimiento
clínico. Es importante que el tratamiento se lleve a cabo en forma
rápida durante la internación (estrategia invasiva temprana). Los
criterios de alto riesgo en estos pacientes son: angina recurrente o
refractaria al tratamiento médico, elevación de los niveles de
troponina, cambios isquémicos en el electrocardiograma, insuficiencia
cardíaca, mala función ventricular,inestabilidad hemodinámica, arritmia
graves y antecedentes de angioplastia o cirugía de revascularización
(CRM). En los pacientes con infarto con elevación del ST la angioplastia
mejora la sobrevida con respecto al tratamiento médico. También es útil
en aquellos pacientes con infarto complicado con insuficiencia cardíaca
o shock cardiogénico.
D) Enfermedad de tronco y 3 vasos: el estudio SINTAX se realizó en
pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos y se comparó el tratamiento
con angioplastia con stents con droga y la cirugía (CRM). A pesar de
que no hubo diferencias en la mortalidad entre los 2 tratamientos, la
angioplastia es más frecuente que necesite nuevos a tratamientos
complementarios debido a la reestenosis de los stents. En los pacientes
con score angiográfico bajo (menor a 22), los dos tratamientos de
revascularización tienen resultados similares, mientras que cuando el
score es alto (mayor a 33), la cirugía tiene mejores resultados. Cabe
recordar que en la confección del score se tomasen en cuenta diferentes
variables angiográficas: ubicación de la lesion y el territorio de
irrigación que tiene su lecho distal, la presencia de oclusión total
crónica y sus características angiográficas, la presencia de lesión en
bifurcaciones, número de vasos comprometidos, etc.
E) Pacientes con Diabetes Melitus: en los pacientes con enfermedad
de múltiples vasos asociada a la diabetes la cirugía tiene mejores
resultados que la angioplastia. En los pacientes con enfermedad de 1 o 2
vasos debe evaluarse cada caso individual para decidir cual tratamiento
es mejor para los pacientes, especialmente si la enfermedad no es muy
difusa o si el riesgo quirúrgico está aumentado.
F) Angioplastia en diferentes tipos de lesiones: 1) Oclusiones
totales: las oclusiones crónicas son dificultosas de cruzar con las
cuerdas convencionales, por lo que deben utilizarse materiales
especiales (microcatéteres, cuerdas de punta rígida) y técnicas no
habituales (por ejemplo la técnica de recanaización por vía de
colaterales retrógrada). 2) Puentes de vena safena: los puentes venosos,
especialmente cuando se obstruyen en forma tardía luego de varios años
de la cirugía de by-pass, tienen mayor riesgo de microembolización y no
reflow gracias a la fragilidad y detritos que se desprenden de las
placas y embolizan el lecho distal de la arteria nativa adonde drena el
puente venoso. Por ello se recomienda la utilización de los filtros de
protección para embolias durante la angioplastia. 3) Lesiones de
bifurcación: las lesiones de bifurcación son difíciles de manejar debido
a que se desplaza material entre las ramas, por lo que deben utilizarse
tratamientos especiales que involucran el uso de un stent en la rama
principal o de 2 stents en ambas ramas según el tipo de característica
angiográfica. 4)
Lesiones calcificadas: las lesiones calcificadas pueden no ser
dilatables con los balones convencionales. Existen tratamientos
alternativos como el balón con cuchillas de corte (cutting balloon) o el
rotablator. 5) Lesiones trombóticas: las lesiones trombóticas pueden
ser tratadas mediante el uso de agentes antiplaquetarios potentes como
los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa y catéteres de
tromboaspiración como accesorios a la angioplastia convencional.
VÍAS DE ACCESO: las vías de acceso más habituales son la arteria
femoral y la arteria radial. La vía radial se utiliza cada vez con más
frecuencia debido a que tiene menos complicaciones vasculares,
especialmente en pacientes obesos y además ofrece un mayor confort al
paciente. Existen otros accesos alternativos como la vía humeral y la
vía cubital que en ocasiones son
utilizados.
STENTS CORONARIOS: los stents coronarios se utilizan en casi todas
las angioplastia coronarias. Tienen 2 funciones principales: a) actúa
proveyendo un andamiaje al vaso que impide el retroceso elástico de la
placa arteriosclerótica y de la arteria a tratar luego de la dilatación
con el balón de angioplastia y b) sellando mediante el mallado de metal
las telas de disección que pueden provocar la oclusión de la arteria
comprometiendo su flujo y provocando un infarto. Pueden ser de metal
desnudo o estar recubierta su superficie con drogas antiproliferativas
(stent con drogas). Los stents desnudos o sin droga se utilizan
aproximadamente en el 10% de los pacientes con angioplastia cuando los
mismos no pueden recibir tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo
(más de 6 meses) ya que deberán ser sometidos a procedimientos que
requieren la suspensión de este tipo de drogas (por ejemplo en el caso
de las cirugías convencionales) o en el caso de pacientes con infarto
agudo de miocardio, donde no se conocen en forma precisa sus
antecedentes clínicos o las patologías concurrentes. Los stents con
droga son los utilizados en forma habitual ya que tiene menos
reestenosis que los stents desnudos (20-30% vs 5-7% respectivamente),
por lo que se prefiere su uso en la mayoría de los pacientes.
Actualmente se utilizan los que tienen sirolimus o drogas derivadas de
esta.
Estenosis de la descendente
anterior proximal tratada con stent, logr ándose excelente
resultado angiográfico.
Dr. Oscar Carlevaro