Circulación portal

La vena Porta aporta el 65-70% de el flujo sanguíneo hepático y el 50% del oxígeno, perteneciendo el resto a la arteria hepática. Tiene como ramas que confluyen en el tronco de la vena Porta a la vena esplénica y a la vena mesentérica superior. La vena mesentérica inferior generalmente desemboca en el tercio proximal de la vena esplénica, aunque a veces lo hace como trifurcación o en la vena mesentérica superior. El tronco de la vena Porta discurre en relación con el proceso inclinado del pancreas y luego penetra en el hígado a través de la porta hepatis, en posición posterior con respecto a la arteria hepática y al colédoco. Dentro del hígado se bifurca en sus dos ramas principales para los lóbulos derecho e izquierdo (figura1). La vena mesentérica superior drena la sangre venosa del yeyuno, íleon y colon transverso, mientras que la vena mesentérica inferior drena el colon izquierdo y el recto.

Figura 1: Vena Porta y sus ramas

En los pacientes con Hipertensión Portal (p. Ej. Cirrosis Hepática), cuando el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas se incrementa, especialmente cuando supera los 12 mmHg, se comienzan a desarrollar vías alternativas de drenaje de la sangre venosa del intestino, las cuales comunican el sistema Porta con el sistema cava, siendo las vías principales de colaterales las siguientes: a) venas gastroesofágicas que reciben sangre portal a través de la vena gástrica izquierda y los vasos rectos esplénicos (figura 2), b) las venas paraumbilicales que drenan desde la rama izquierda de la vena porta hasta el ombligo, cuyas venas de prolongación radial se denominan “cabeza de medusa”, c) comunicaciones mesentérico-cavas retroperitoneales a través de las venas de Retzius, d) comunicación a través de las venas hemorroidales entre los dos sistemas, e) comunicaciones entre venas mesentérica y las venas gonadales, f) comunicaciones de drenaje entre el bazo y el riñón, que drenan finalmente en la vena cava inferior. Recordemos que cuando el gradiente de presión intrahepático es alto se incrementan las posibilidades de sangrado por várices esofágicas y también por la hemorroides.

Figura 2: Vías de circulación colateral en la Hipertensión Portal

TIPS (Transjugular intrahepatic portosistemic shunt- Cortocircuito intrahepático portosistémico transyugular).

El TIPS es un procedimiento que se realiza en la práctica médica desde hace 20 años. Se realiza fundamentalmente en paciente que presentan Cirrosis hepática y severa Hipertensión Portal. Esta última provoca dos alteraciones graves e incapacitantes, que amenazan la vida de los pacientes y ocasionan internaciones prolongadas con masiva utilización de recursos hospitalarios: a) sangrado por varices esofágicas y b) ascitis a tensión refractaria al tratamiento médico convencional. El TIPS es la realización de un shunt percutáneo a través de la vena yugular mediante la creación de una comunicación intraparenquimatosa entre la vena supra hepática y la vena porta (figura 3), lo que reduce la presión elevada de esta última y colapsa las várices esofágicas y disminuye la presión hidrostática del peritoneo lo que reduce el volumen de producción del líquido ascítico y sus consecuencias no deseadas: deshidratación intravascular y síndrome hepatorrenal. 

El cortocircuito o shunt se realiza mediante el implante de un stent cubierto específicamente diseñado para tal motivo (VIATORR-GORE).

Figura 3: Esquema de la creación del TIPS con Stent cubierto VIATORR

Contraindicaciones
Apache > 20
Child > 12
MELD > 18
P media AD > 15. HIpertensión Pulmonar
Encéfalopatía  hepática no controlada
Infección activa
Tumores hipervasculares y poliquistosis
Bilirrubina > 3.5 mg %
RIN <1.8
Creatinina > 2.1 salvo que la causa sea sindrome hepatorrenal.


Indicaciones 

Sangrado recurrente por varices esofágicas
Ascitis refractaria al tratamiento convencional
Síndrome de Budd Chiari
Hidrotorax Hepatico
Trombosis de Vena  Porta
Síndrome Hepatorrenal