La oclusión coronaria luego del implante de la válvula aórtica se da fundamentalmente por el desplazamiento de las valvas nativas por la prótesis percutánea lo que deriva en la cobertura del ostium de las coronarias por el tejido desplazado y el consecuente riesgo de isquemia o infarto. Desde el punto de vista anatómico se encuentran varios predisponentes para que esto ocurra. Entre ellos los principales son: a) la altura o distancia menor a 10 mm que existe entre el plano del anillo aórtico y el ostium de la arteria coronaria, y b) el ancho de los senos de valsalva menor a 30 mm. Como se observa en la figura 1, nos encontramos con cuatro situaciones probables de combinación de anatomías, siendo la de más alto riesgo la 4, ya que si los dos factores están presentes se dan las condiciones ideales para la eventual obstrucción. La obstrucción es más común en en pacientes con anatomía pequeña, por lo cual se ve más frecuentemente en mujeres, y más del 90% de las oclusiones coronarias se observa en la coronaria izquierda, probablemente debido a su nacimiento que en general es más bajo con respecto a la coronaria derecha. También es más frecuente en los pacientes que reciben tratamiento Valve in Valve, especialmente cuando la distancia entre el anillo de la prótesis biológica quirúrgica y el ostium coronario es menor a 4 mm (VCF: valve to coronary distance).
Diagnóstico: la oclusión coronaria post TAVI debe sospecharse ante un paciente que presenta hipotensión sostenida luego del implante, y se confirma ante la presencia de cambios electrocardiográficos compatibles con isquemia aguda. El diagnóstico diferencial es con el taponamiento cardíaco que puede confirmarse por un ecocardiograma transtorácico en la vista subcostal.
Tratamiento: en el caso de confirmarse la oclusión coronaria se trata de una intervención de emergencia que implica la canalización del ostium comprometido a través de la malla de la válvula percutánea con un catéter guía de angioplastia y el posterior implante de un stent en el ostium de la coronaria y que reestablezca el flujo en el vaso. En el caso de ser imposible la recanalización la mortalidad es muy elevada. En más del 90% de los casos el tratamiento es exitoso. Prevención: cuando las características anatómicas hacen preveer la posibilidad de oclusión una manera de prevenirla es la colocación previa dentro de la coronaria en riesgo de un stent que se aloja en el vaso distal, y si luego del implante de la válvula se produce isquemia en ese caso se retrae el stent hacia el ostium del vaso y se implanta paralelo a la válvula percutánea cubriendo el ostium y protruyendo hacia atrás en el seno de valsalva.