Paciente que presenta antecedentes de disnea de 45 días de evolución
rápidamente progresiva e internación por episodio de edema agudo de
pulmón que desaparece luego del tratamiento con diuréticos y
vasodilatadores. En la Rx de tórax del ingreso se observa derrame
pleural bilateral con borramiento de ambos senos costofrénicos y signos
radiológicos de congestión venosa con incremento de flujo a vértices,
sin cardiomegalia evidente (figura 1).
Figura 1: Radiografía de tórax en posición de frente en el momento del
ingreso con cuadro clínico de edema agudo de pulmón. La silueta cardíaca
está oculta por la presencia de derrame pleural bilateral, con
borramiento de ambos senos costofrénicos, y los hilios pulmonares se
encuentran con signos de congestión.
Se realiza eco doppler que demuestra insuficiencia mitral severa por ruptura de cuerdas tendinosas. Se solicita cateterismo cardíaco como evaluación preoperatoria de cirugía de plástica de válvula mitral. En el mismo se observa un VI de tamaño cavitario normal, sin trastornos segmentarios de la motilidad parietal y prolapso de valva mitral posterior e insuficiencia mitral de grado severo. Las arterias coronarias eran normales (figura 2 y esquema 1).
Figura 2: Ventriculograma izquierdo en oblicua anterior derecha. Se visualiza insuficiencia mitral de grado severo por prolapso de la valva mitral posterior hacia la aurícula izquierda, con olbiteración de la cámara ventricular en la sístole con fracción de eyección aumentada.
Esquema 1: En los pacientes con insuficiencia mitral aguda o subaguda
la aurícula izquierda es de tamaño normal, por lo que la regurgitación
severa provoca incrementos marcados de la presión en la cámara y la
consecuente transmisión retrógrada hacia el circuito pulmonar, lo que en
general trae aparejado edema de pulmón. Por otro lado la cámara
ventricular izquierda tampoco está dilatada y tiene aumento de la
fracción de eyección por la caída de la postcarga, ya que una parte
substancial del volumen sistólico se dirige a una cámara de baja
resistencia como la aurícula izquierda.
Comentario:
Las
rupturas de cuerdas tendinosas provocan insuficiencia mitral aguda, que
cuando es severa es mal tolerada por el paciente, ya que la
regurgitación provoca en la aurícula izquierda pequeña incrementos
desproporcionados de la presión dentro de la cámara que se transmiten a
las presiones pulmonares. Esto provoca disnea a pequeños esfuerzos o de
reposo de instalación aguda o incluso edema agudo de pulmón, como en el
caso de este paciente. Para confirmar la instalación aguda del cuadro en
general los pacientes no refieren disnea previa, y las cámaras
izquierdas son de tamaño normal, ya que la instalación aguda del cuadro
no da tiempo a que tanto la aurícula como el ventrículo izquierdo se
adapten a la sobrecarga de volumen e incrementen sus diámetros. También
es habitual encontrar en el ecocardiograma una válvula mitral de aspecto
mixomatoso, pero debemos recordar que en algunos pacientes la ruptura
de cuerdas se denomina espontánea o idiopática, sin evidencias de
patología orgánica . Luego del tratamiento médico inicial para
estabilizar al paciente debe decidirse el tratamiento ulterior, que en
los casos de insuficiencia severa puede ser la reparación quirúrgica
mediante plástica mitral o recambio valvular. En ocasiones, la
insuficiencia mitral se ocasiona por la ruptura provocada por un infarto
agudo, generalmente de la cara inferior. En este caso el grado de
insuficiencia puede disminuir si parte de la regurgitación se debe a
isquemia asociada de los músculos papilares. Otras causas que deben
descartarse de insuficiencia mitral aguda son: la endocarditis
infecciosa, que puede provocar la insuficiencia por compromiso aislado o
combinado del anillo valvular, las valvas o las cuerdas tendinosas, los
traumatismos quirúrgicos o por injurias de tórax penetrantes o cerradas
y por la valvuloplastia mitral, la disfunción ventricular izquierda
aguda, el mixoma auricular izquierdo que prolapsa en la cámara
ventricular e impide la normal coaptación de la válvula en sístole y las
fallas por perforación, degeneración, fractura o ruptura de las
válvulas protésicas.
En cuanto al tratamiento de la insuficicencia
mitral aguda, debe recordarse que es fundamental la reducción de la
poscarga ventricular a nivel aórtico, para aumentar la eyección hacia
este vaso y reducir la regurgitación hacia la aurícula izquierda. En
este sentido, es muy importante también el uso de la asistencia
circulatoria con balón de contrapulsación aórtico, especialmente para
estabilizar al paciente previamente a la cirugía. En pacientes con
insuficiencia mitral aguda que están hipotensos también puede asociarse
una droga inotrópica a los vasodilatadores. Con respecto al tratamiento
quirúrgico debe recordarse que en estos pacientes, especialmente si
deben operarse en forma urgente, hay mayor tasa de morbimortalidad con
respecto a la cirugía de la regurgitación mitral crónica, por lo que
especialmente en aquellos pacientes con insuficiencia valvular originada
en un evento isquémico o infarto es ideal la estabilización clínica
previa durante 3 o 4 semanas antes de la cirugía. Como en los pacientes
con patología crónica, es preferible realizar plástica mitral, y si esto
no es factible, realizar el reemplazo como segunda opción. Esto es así
debido a que el reemplazo valvular se asocia con peores resultados
clínicos a mediano y largo plazo, debido fundamentalmente a que provoca
un deterioro de la función ventricular por deterioro marcado de la
geometría de la cámara, rpovocada por la pérdida de continuidad del
aparato valvular compuesto por el anillo, las valvas y el aparato
subvalvular compuesto por las cuerdas y los músculos papilares.
Referencias:
1)
Brawunwald´s Heart Disease, 8th edition, Saunders, 2008. Valvular
Heart Disease, Chapter 62, Catherine Otto and Robert Bonow.