Protocolo de estudio angiográfico de los aneurismas cerebrales

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Causas:
– Aneurismas: 85%.
– Malformaciones AV: 15%.
– Hemorragia Subaracnoidea idiopática (más común en las cisternas de la fosa posterior): 5%.
– Aneurismas Micóticos, Vasculitis y Moya-Moya: < 1%.

Escala Clínica de ruptura de aneurisma:

GRADO	ESTADO DE CONCIENCIA	EXAMEN NEUROLÓGICO	SÍNTOMAS
GRADO I	Alerta	Sin déficit neurológico	Asintomático o cefalea leve
GRADO II	Alerta	Parálisis del III par o Déficit neurológico mínimo	Cefalea moderad o intensa Rigidez de nuca
GRADO III	Somnolencia Confusión	Signos focales leves o ausentes	Rigidez de nuca
GRADO IV	Estupor Semicoma	Hemiparesia (puede estar ausente)
GRADO V	Coma	Rigidez de descerebración

Es preferible realizar la angiografía cuando el paciente tiene grado 1 o 2. Con grado 3 es preferible esperar 24 hs. a ver si mejora. Siempre consultar en caso de duda con el neurocirujano.

Angiografía:

1) Inyectar ambas carótidas primero (el 90% de los aneurismas están localizados en las carótida o sus ramas): 40% Carót. Int. / Com. Post; 30% Com. Ant. / Cer. Ant; 20% Silvianos y 10% Vertebrobasilares.
2) Inyectar siempre ambas arterias vertebrales (para ver ambas arterias PICA).
3) Tratar siempre se visualizar el cuello del aneurisma.
4) Tratar de inyectar selectivamente cada carótida interna (salvo presencia de enfermedad obstructiva extracraneal).
5) Filmar hasta que se vea completa la fase venosa (puede tratarse de una MAV).
6) La compresión de la carótida contralateral cuando se inyecta la homolateral debe realizarse siempre que no se vea la arteria comunicante anterior.
7) La compresión de la carótida homolateral a la vertebral inyectada debe realizarse siempre que no se observe la comunicante posterior.
8) Si se visualiza vasoespasmo, es preferible realizar pocas inyecciones y utilizar contraste de baja osmolaridad (el vasoespasmo tiene máxima incidencia entre los 6 y 12 días post sangrado inicial). El resangrado es más común entre los 5 y 7 días. Ambos fenómenos provocan deterioro del cuadro clínico.
9) Si estamos en presencia de aneurismas múltiples: ¿Cuál de ellos es el que produjo el sangrado actual? Deben tenerse en cuenta los siguientes datos:
a) Ver cuál aneurisma coincide en localización con los hallazgos de la TAC.
b) Signo del pezón: es una protrusión en el saco aneurismático que indica generalmente el sitio de ruptura.
c) Los multiloculados es más probable que sangren que los de borde liso.
d) Los que tienen entre 5 y 15 mm es más probable que sangren que los pequeños (< de 5 mm) y que los gigantes (> a 2.5 cm). Estos últimos provocan efecto de masa.
10) Si no se ve el aneurisma en la angiografía inicial:
a) Vasoespasmo que compromete el cuello.
b) Trombosis del saco aneurismático.
c) Es una hemorragia idiomática.
Se deberá repetir el estudio a los 7 días, donde puede llegar a verse.

Correlación entre los hallazgos de la TAC, el cuadro clínico y la Angiografía en el diagnóstico de aneurismas cerebrales.

LOCALIZACIÓN	HALLAZGO TAC / CUADRO CLÍNICO	PROYECCIONES	MANIOBRAS (sólo si no se visualizan las comunicantes)
COMUNICANTE ANTERIOR	– SANGRADO EN III VENTRÍCULO, VENTRÍCULOS LATERALES Y / O SEPTUM PELUCIDUM. – CISURA INTERHEMISFÉRICA. – CISTERNAS BASALES.	FRENTE (1) PERFIL OBLICUAS SUBMENTOVERTEX (2)	Inyección carotídea y compresión carotídea contralateral.
COMUNICANTE POSTERIOR	– PARÁLISIS DEL III PAR. – CISTERNAS BASALES. – HEMATOMA SUBDURAL.	FRENTE (1) PERFIL OBLICUAS	Inyección vertebral y compresión carótida homolateral afectada.
BIFURCACIÓN SILVIANA	– SANGRADO EN CISURA DE SILVIO HOMOLATERAL. – CISTERNAS BASALES.	FRENTE (1) PERFIL FRENTE TRANSORBITARIA (sin angulación craneal)
TIP ( FINAL) DE LA BASILAR	– SANGRADO EN III VENTRÍCULO – CISTERNAS FOSA POSTERIOR	FRENTE (1) FRENTE CON ANGULACIÓN CAUDAL PERFIL SUBMENTOVERTEX (2)
CEREBELOSA POSTEROINFERIOR (PICA)	– SANGRADO DEL IV VENTRÍCULO – HEMATOMA CEREBELOSO – HIDROCEFALIA (OCLUSIÓN DEL ACUEDUCTO DE SILVIO) – CISTERNAS DE FOSA POSTERIOR	FRENTE (1) PERFIL SUBMENTOVERTEX (2)
CEREBRAL POSTERIOR	– HEMATOMA OCCIPITAL	FRENTE (1) PERFIL SUBMENTOVERTEX (2)
PERICALLOSA	– CUERPO CALLOSO – CISURA INTERHEMISFÉRICA ANTERIOR	PERFIL

(1) Posición de Towne: frente con angulación craneal para evitar la imagen del peñasco.
(2) Posición de Hirsch: frentencon angulación extrema caudal. Se logra con hepereztensión de la nuca del paciente, colocándole una almohada en la espalda y dándole al mismo tiempo angulación craneal al arco.