Punción Transeptal

Anatomía de la aurícula derecha:
La aurícula derecha está dividida en varias regiones anatómicas diferentes: a) Seno Venoso: es el segmento de la cámara donde desembocan ambas venas cavas superior e inferior. Las paredes de la aurícula en esta zona son lisas. Este seno se encuentra localizado sobre el borde derecho; b) El séptum interauricular: esta estructura que separa ambas aurículas se encuentra limitada por la vena cava superior por arriba, anterosuperior por el seno no coronariano de la válvula aórtica, anteriormente por el anillo septal tricuspídeo, anteroinferior por la desembocadura del seno coronario e inferiormente por la vena cava inferior. La principal estructura del séptum interauricular es la fosa oval, rodeada por una formación muscular que la rodea denominada limbo. Esté es el sitio más seguro y de menor resistencia para la realización de la punción transeptal. La fosa es ovalada y se encuentra ubicada en la unión del tercio medio con el inferior del séptum. La fosa oval está rodeada por el séptum muscular, el cual es más grueso y ofrece mayor resistencia la punción (figura 1); c) El Vestíbulo: es la zona relacionada con el orificio tricuspídeo, también de paredes lisas y presenta como estructuras la desembocadura del seno coronario, el tendón de Todaro y el anillo tricuspídeo, limitando estas tres estructuras el triángulo de Koch, donde se encuentra ubicado el nódulo auriculoventricular (figura 2); d) La orejuela derecha con sus músculos pectíneos.

Orientación de las aurículas y del septum interauricular dentro del tórax:
La aurícula derecha se encuentra en una localización derecha y anterior con respecto a la aurícula izquierda, la cual se encuentra ubicada en localización izquierda y posterior, por delante de la columna vertebral (figura 3). Por su parte el septum interauricular esta orientado en forma oblicua en el tórax, entre hora 4 y hora 10 en un corte transversal del tórax. Una de las estructuras más importantes a tener en cuenta es el seno de valsalva posterior o no coronariano de la válvula aórtica, desde cuya zona media se conecta con el borde anterior del septum interauricular, de ahí la importancia que tiene esta estructura como reparo para una correcta ubicación de la aguja de punción transeptal (figura 3).

Técnica de la punción transeptal:
Para realizar la punción se utiliza un ensamble de una Vaina de Mullins, dilatador y aguja de Brockenburg (figura 4). Dicha combinación inicialmente se coloca en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo, el cual tiene una orientación similar al septum interauricular, apuntando hacia la izquierda del paciente. Luego el sistema se baja lentamente, rotando el marcador de posición de la aguja de Brockenburg hacia punción la hora 4, hasta la desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha, donde el catéter realiza un primer movimiento brusco hacia la izquierda del paciente (primer resalto) y al continuar bajando el sistema, se produce un segundo movimiento brusco hacia la izquierda (segundo resalto), que significa que el catéter ingresó a la fosa oval. A partir de este punto se realiza la punción mediante la salida de la aguja por dentro del catéter y se avanza el sistema hacia la aurícula izquierda (figura 5).

Parámetros radiológicos para la ubicación de la fosa oval:
Previamente a la realización de la punción transeptal existen parámetros radiológicos de seguridad para que el operador pueda cerciorarse de la correcta ubicación de la aguja dentro de la fosa oval y evitar así la punción de septum muscular, de la pared libre de la aurícula derecha, seno coronario, o la más peligrosa para el paciente: la punción de la raíz de aorta, que como ya hemos visto se encuentra en contacto con la porción anterior del septum interauricular.

a) Proyeccción de frente: debe colocarse un catéter pig-tail en el seno no coronariano o posterior, el cual está en contacto con el septum interauricular (figura 6). Luego de esto se visualizan los bordes de la aurícula izquierda mediante una angiografía con levofase. Desde el borde inferior del catéter pig-tail se traza una línea horizontal imaginaria hasta el borde derecho de la aurícula izquierda, y una segunda línea vertical perpendicular entre el borde inferior de la aurícula izquierda y el punto medio de la línea horizontal. En la intersección de ambos puntos se encuentra la zona de punción ideal. Obsérvese además que este punto se encuentra ubicado por dentro del borde derecho de la sombra de la columna vertebral (figura 6). Luego de realizada la punción existe otro parámetro de seguridad en la proyección de frente: el techo de la aurícula izquierda se encuentra inmediatamente por debajo del bronquio fuente izquierdo (figura 7).

b) Proyección en perfil: en la proyección de perfil el set de punción debe tener una orientación posterior de la punta, opuesta a la imagen del pig-tail, el cual se encuentra alojado en el seno posterior o no coronariano (figura 8). Recordemos además que la aurícula izquierda es de localización bien posterior, en estrecho contacto con el esófago y la columna, y también puede ser tomado como límite posterior del avance del catéter dentro de la cámara.

c) Proyección oblicua anterior derecha:  en esta proyección es imprescindible realizar un ventriculograma y dejar la imagen detenida en diástole, donde se observa el grado máximo de apertura de la válvula mitral. Debido al contraste, y aunque el pig-tail no se aloje en el seno posterior de valsalva sino en el ventrículo, es posible observar con claridad los senos y en especial el seno posterior. Se traza una línea desde el punto medio de la silueta de la válvula mitral en diástole hacia atrás hasta la silueta de la columna vertebral. Desde el punto medio de la válvula mitral, la fosa oval se encuentra sobre la línea trazada a una distancia de un poco más de un cuerpo vertebral hacia atrás (figura 9).

Una vez realizada la punción con la aguja, es posible chequear la posición del set de punción en la aurícula izquierda mediante el cambio de las presiones entre las dos aurículas, caracterizándose la aurícula izquierda por la presencia de ondas más marcadas y una presión media más elevada. Luego de esta maniobra se procede a avanzar el catéter sobre la aguja hacia la aurícula izquierda. Puede realizarse en este momento un control angiográfico que demuestre la correcta colocación del catéter dentro de la cámara. Finalmente una vez que el operador se ha asegurado de la correcta posición del catéter de Brockenburg es el momento indicado para la administración de heparina por vía endovenosa a los efectos de evitar la formación de coágulos dentro de la aurícula.

Esta animación muestra los pasos de la punción transeptal descriptos en el texto precedente. El catéter se introduce por vía femoral en la vena cava inferior y desde allí se avanza hacia la vena cava superior. Luego se desciende el catéter hacia la aurícula derecha y se producen 2 movimientos bruscos del catéter: el primero es en el pasaje de la vena cava superior al techo de la aurícula derecha y el segundo es al descender el mismo y caer en la fosa oval. Luego de ubicar el catéter en la fosa oval se avanza la punta de la aguja de Brockenburg y se realiza la punción transeptal, avanzándose posteriormente el catéter en la aurícula izquierda y controlando las presiones luego se confirma la posición con la inyección de contraste y se administra finalmente heparina.

Referencias
(1) Jui-Sung Hung. Atrial Septal Puncture Technique in Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy: Mitral Valvuloplasty Using the Inoue Balloon Catheter Technique. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis 26: 275-284; 1992.
(2) Harikrishnan S. Percutaneous Mitral Valvotomy. Capítulo 13: Trans-septal Puncture, pág. 141. JP Medical Ltd, año 2011.
(3) Anderson RH and Cook AC. The structure and components of the atrial chambers. Europace 9: vi3-vi9; 2007.